(一)事故概況
2002年4月27日16時45分，山東省日照市嵐山國榮冷藏廠液氨冷凍車間上部冷卻排管(20鋼無縫鋼管)突然爆裂，導致大量氨氣外泄，造成2人死亡，1人中毒，直接損失20萬元，間接損失30萬元。
該管道為φ38mmX3mm，20鋼無縫鋼管，使用壓力o. 2MPa，環境溫度-20℃，介質為氨。1991年開始安裝使用，未注冊登記，壓縮機操作人員無證操作。
冷卻排管每排22根，上排從南數第7報管中間部位爆裂，縱向撕裂，長度120mm，寬度為28mm。
(二)事故原因分析
此事故是3個檢修工在冷藏車間<一18℃蒸發器排管堵漏過程中突然發生氨管道爆裂的。原因有；
1. 壓力管道運行已達到11年。
2. 使用環境溫度較低<一18℃。
3. 爆裂前存在裂紋較探，產生較高應力集中。
4. 裂紋在管道的運行中不斷生長擴展，使裂紋達到120mm，超過裂紋擴展的臨界尺寸，導致爆炸.
(三)預防同類事故的措施
l. 材料要嚴格把關，管材入廠要驗收，不合格材料嚴禁使用。
2. 對壓力管道安裝單位要加強監督檢驗工作。
3. 加強和完善壓力管道的使用管理，按照要求進行定期檢驗，制定應急預案，達到使用登記的條件。
4. 質監部門要加強監管，督促企業按照國家有關規定辦理使用登記。
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