(一)事故概況

　　2004年4月12日13時10分，吉林市豐滿區(qū)吉樺路61號，吉林市大力冷食有限公司發(fā)生一起壓力管道爆炸嚴重事故，造成1人死亡，1人重傷，7人輕傷，直接經(jīng)濟損失o. 1萬元，間接經(jīng)濟損失20萬元。

　　沒備主要技術參數(shù)：液氨管道規(guī)格：φ38mmX3mm；氨氣管道規(guī)格：φ108mmX5mmφ133mmX6mm；氣密性試驗壓力：1MPa。

　　事故前設備狀況：

　　1. 1號車間制冷系統(tǒng)無設計圖樣、無設計計算書、無管道系統(tǒng)圖、無竣工驗收資料、安裝單位無處查找，安裝時間據(jù)經(jīng)理介紹是1998年，管道系統(tǒng)設計有多處不合理。

　　2. 該系統(tǒng)壓力容器、壓力管道未按規(guī)定進行定期檢驗和注冊登記，壓力容器無使用證，制冷工無證上崗。

　　事故簡要經(jīng)過：2004年4月10日，生產(chǎn)廠長錢某通知車間制冷工，12日要清淘1號車間3號鹽槽，制冷工李某即于當日將3號鹽槽進液閥門關閉。12日早晨上班，錢某將李某叫到3名清槽工人面前，吩咐李“清槽由你負責”。8時左右，李某將3號鹽槽回氣閥門關閉，隨即3名清槽工人導出鹽水。天力廠工人割鐵板后，清槽工人開始清理鹽槽中的淤泥，午休過后繼續(xù)清理。當清淤工作大約做到1／3時，即13時10分左右，氨氣管道突然爆炸，造成2名工人重傷(其中1人經(jīng)搶救無效死亡)，7名工人輕傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 經(jīng)吉林市質(zhì)量技術監(jiān)督局鑒定，吉林市天力冷食有限公司1號車間3號鹽槽第一組蒸發(fā)2S回氣主管發(fā)生爆炸，封頭被炸飛；第二組蒸發(fā)器回氣閥門發(fā)生破壞。系統(tǒng)超壓是這次事故的直接原因。

　　2. 吉林市天力冷食有限公司職工違章操作，在清理3號鹽槽時將3號鹽槽回氣閥門關閉，將槽內(nèi)鹽水導出后沒有采取任何保護措施。(鹽水的溫度是一22℃左右，環(huán)境溫度是16℃左右)，蒸發(fā)器壓力管道所處環(huán)境溫度升高達38℃之多，管道內(nèi)液氨隨環(huán)境溫度變化，壓力迅速升高，因回氣閥關閉造成蒸發(fā)器管道超壓，在系統(tǒng)無法承受時導致了爆炸和閥門破壞。違章操作是這起事故的主要原因。

　　3. 吉林市天力冷食有限公司對各級職丁的安全教育培訓不夠，各級責任人員職責權不清，缺少相應的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全操作規(guī)程不健全，沒有制定應急預案，特種設備沒按國家規(guī)定進行設計、安裝、驗收和定期檢驗，管理不到位是這起事故的次要原因，也是間接原因。

　　(三)預防同類事故的措施

　　1. 迅速開展制冷行業(yè)安全大檢查，重點檢查工人持證上崗情況，安全教育和培訓隋況，各項規(guī)章制度健全情況及是否制定安全防范措施、應急預案等。

　　2. 對各制冷企業(yè)的特種設備按國家有關規(guī)定進行定期檢驗和安全注冊，未達要求的嚴禁使用。