（一）事故概況

　　2004年4月12日13時10分，吉林市豐滿區吉樺路61號，吉林市天力冷食有限公司發生一起壓力管道爆炸嚴重事故，造成1人死亡，1人重傷，7人輕傷，直接經濟損失0.1萬元，間接經濟損失20萬元。

　　設備主要技術參數：液氨管道規格：?38mm×3mm；氨氣管道規格：?108mm×5mm；?133mm×6mm；氣密性試驗壓力：1MPa。

　　事故前設備狀況：

　　1.1號車間制冷系統無設計圖樣、無設計計算書、無管道系統圖、無竣工驗收資料、安裝單位無處查找，安裝時間據經理介紹是1998年，管道系統設計有多處不合理。

　　2.該系統壓力容器、壓力管道未按規定進行定期檢驗和注冊登記，壓力容器無使用證，制冷工無證上崗。

　　事故簡要經過：2004年4月10日，生產廠長錢某通知車間制冷工，12日要清淘1號車間3號鹽槽，制冷工李某即于當日將3號鹽槽進液閥門關閉。12日早晨上班，錢某將李某叫到3名清槽工人面前，吩咐李“清槽由你負責”。8時左右，李某將3號鹽槽回氣閥門關閉，隨即3名清槽工人導出鹽水。天力廠工人割鐵板后，清槽工人開始清理鹽槽中的淤泥，午休過后繼續清理。當清淤工作大約做到1/3時，即13時10分左右，氨氣管道突然爆炸，造成2名工人重傷（其中1人經搶救無效死亡），7名工人輕傷。

　　（二）事故原因分析

　　1.經吉林市質量技術監督局鑒定，吉林市天力冷食有限公司1號車間3號鹽槽第一組蒸發器回氣主管發生爆炸，封頭被炸飛；第二組蒸發器回氣閥門發生破壞。系統超壓是這次事故的直接原因。

　　2.吉林市天力冷食有限公司職工違章操作，在清理3號鹽槽時將3號鹽槽回氣閥門關閉，將槽內鹽水導出后沒有采取任何保護措施。（鹽水的溫度是─22℃左右，環境溫度是16℃左右），蒸發器壓力管道所處環境溫度升高達38℃之多，管道內液氨隨環境溫度變化壓力迅速升高，因回氣閥關閉造成蒸發器管道超壓，在系統無法承受時導致了爆炸和閥門破壞。違章操作是這起事故的主要原因。

　　3.吉林市天力冷食有限公司對各級職工的安全教育培訓不夠，各級責任人員職責權不清，缺少相應得安全生產規章制度，安全操作規程不健全，沒有制定應急預案，特種設備沒按國家規定進行設計、安裝、驗收和定期檢驗，管理不到位是這起事故的次要原因，也是間接原因。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.迅速開展制冷行業安全大檢查，重點檢查工人持證上崗情況，安全教育和培訓情況，各項規章制度健全情況及是否制定安全防范措施、應急預案等。

　　2.對各制冷企業的特種設備按國家有關規定進行定期檢驗和安全注冊，未達要求的嚴禁使用。