事故概述：

    ２００４年１２月２６日，位于常州市武進區橫山橋鎮的春江公司生產車間一臺１５００Ｌ的反應釜正在進行化學品試驗生產，上午９時３０分許，車間負責人兼反應釜操作工安排人員往反應釜內加入亞磷酸，約１２時反應釜開始升溫，爐內溫度升至１２０℃時開始滴加乙酸酐，１時３０分許，反應釜突然發生爆炸，濃煙滾滾，車間的玻璃全被震碎，灰塵和化學品微粒彌漫了整個廠區，發出難聞的氣味。車間門口倒下二名衣著所剩無幾的女工，車間里，只見一工人半側身倒在車間門角邊不能動彈，身上衣服基本被燒光。不久，警車、救護車、消防車呼嘯而來，３名受傷員工先后被送住鎮醫院，又轉送至常州市第一人民醫院，經醫生多方搶救無效，３人先后死亡。

    春江公司是一個村辦化工廠，對于公司經理楊志偉來說，發生爆炸完全是意外。試驗新產品竟然把人命也搭上了，他百思不得其解。廠里經常使用一種化學制劑羥乙基叉二膦酸（ＨＥＤＰ），ＨＥＤＰ是一種水處理劑，即緩蝕阻垢劑。過去，這種化工原料一直在外在購買，為了節約生產成本，廠里決定由自己生產。公司技術人員從電腦公共資料網上下載了ＨＥＤＰ的生產工藝，根據該提示，廠里組織技術人員對工藝流程在試驗室里進了３０多次試驗。試驗順利提取了ＨＥＤＰ，試驗也沒有發現什么異常現象。楊經理認為，ＨＥＤＰ的工藝流程并不復雜，將亞磷酸投入反應釜，再將醋酐酯抽入高位槽。將三分之一醋酐直接放入爐內。開啟負壓帶氣加溫到１２０℃時，再將剩余的三分之二醋酐平穩滴入反應釜內，溫度控制在１２０℃。滴液４小時后，保溫２小時，將羥基乙叉二膦酸脂注入，就可以出產品。試驗室試驗表明，生產ＨＥＤＰ的生產過程和各種原材料都十分穩定。生產ＨＥＤＰ有二種主要原料，一種是亞磷酸，廠里用的是純度為９０％的液態亞磷酸，是具有一定腐蝕性遇水溶解的物質，自身不會爆炸，在化學反應時溫度可以由人工控制，通過溫度計就可以知道爐內溫度，生產ＨＥＤＰ爐內溫度并不很高，只要控制在１２０℃以內，如果溫度過高就加冷卻水冷卻。醋酸酐更加穩定，只有遇到明火才發生燃燒。

    在由技術人員對該工藝流程制定了一套操作規程后，楊經理決定進行中試。所謂中試，就是在生產車間進實驗生產，但只投半爐料，試驗如果成功，證明生產工藝成熟，就可以投滿料批量生產。為了確保試驗和生產取得成功，廠專門購買了新鍋爐。新鍋爐的冷凝管上裝了軟接頭、防爆膜，如果爐內壓力過大，溫度超標，軟接頭和防爆膜就會沖破達到減壓目的。楊經理還擔心自己廠里人對新化工設備了解不多，專門請了一家老化工廠企業有經驗的技術工人幫助安裝設備。接受中試任務的是該廠車間負責人兼反應釜操作工楊忠良，這也算是廠里的“高材生”了，因為他受過化工專門培訓，是取得化工操作上崗證的技術工人。中試，就這樣在楊經理的精心安排下開始了，第一爐、第二爐，都順利過關，然而，一場突如其來的死亡三人的重大災難還是沒有避免。楊經理并不知道事故的真正原因。

    事故原因：

    1）人為的不安全行為。該廠試驗人員和操作工未掌握ＨＥＤＰ的生產工藝及相應的事故應急處理預案，盲目蠻干，自定操作參數和操作條件進行中試生產，造成釜內氣相物質和體積不穩定，從而產生大量氣體從氣相管道快速排出，氣體流速加快，產生靜電火花而引發事故。

    2)試驗設備處于不安全狀態。春江公司ＨＥＤＰ中試裝置采用的是搪瓷玻璃反應釜和聚丙烯管道，整個裝置未配靜電導除設施。當釜內氣相中酸乙酐及其熱分解物及空氣組成的混合氣體達到爆炸極限范圍，而在操作條件波動時產生的氣體量迅速增加，通過取聚丙烯管道時產生靜電，靜電積聚后產生靜電火花，引爆混合氣體，導致事故發生，而反應釜應未安裝防靜電裝置。

    3)ＨＥＤＰ產品在生產裝置上進行中試未經專家進行安全論證或評價，沒請有資質單位設計施工，缺乏詳細的試產方案及完整的安全操作規程和事故應急預案。

    4)公司對員工的安全教育、培訓不到位，現場安全管理不到位。公司上到經理，下到操作工對化工反應操作專業知識掌握不夠，對ＨＥＤＰ產品化學反應特性和中試原料理化特性缺乏認識。

    5) 特種設備的使用未根據相關規定到相關管理部門申報備案，檢驗合格后領取“特種設備使用登記證”。

    同類事故應采取措施：

    1）中試請有資質單位設計施工。

    2）特種設備的使用應取得“特種設備使用登記證”。

    3）在試驗化工原料的反應釜內混合氣體很可能產生靜電，反應釜應當安裝防靜電裝置，并且由技術監督局檢測，出具防靜電檢測報告書。

    4）新產品的試驗存在一定的危險性。為了降低危險程度，應當盡量采用自控系統，配備必要的保護裝置，要加強工藝、設備管理，提高本質安全水平。對采取危險工藝手動控制的裝置，必須實現工藝控制的自動化，并制定緊急停車措施，確保裝置出現異常時不引發人身傷亡事故。

    5）建立健全安全生產責任制，落實各項安全管理制度和操作規程，認真開展反“三違”活動，對有章不循、違章指揮和違章作業的，要嚴查、嚴處、嚴罰。

    6)加強安全生產管理，減少試驗裝置旁的人員，防止發生意外，對人員進行安全培訓，嚴格按規程操作，制定事故應急預案，并進行演練。