一、事故概況及經過

    1989年8月24日10時50分，某市木材綜合加工廠造紙分廠，化堿室2號化堿罐在正常運行中突然發生爆炸。爆炸后罐內的堿液迅速噴出，在現場操作的4名修理工和1名操作工被燒傷。經搶救，有3名燒傷嚴重的工人先后死亡。這起爆炸事故造成3人死亡，2人重傷，直接經濟損失30000余元，間接經濟損失130000余元。

    二、事故原因分析

    1．爆炸的設備是用兩個14立方米的造紙蒸球改制的。該兩臺蒸球已經過鑒定，結論為報廢。但廠領導擅自決定，改造成以蒸汽化堿送堿的化堿罐，并盲目地沒有任何依據地將工作壓力定為3個大氣壓(0．29兆帕)。改造后的化堿罐，端蓋結構不合理，緊固螺栓數量不夠，材質也選用不當，存在多項不安全因素，是事故發生的直接原因之一。

    2．設備運行時沒有安全操作規程，在緊固螺栓數量不夠，僅為四支的情況下，操作工違章操作，只擰了兩支。

    3．廠領導對安全不負責任，無視國家有關規定，錯誤地將報廢設備進行改造，并盲目確定工作壓力，此外，該廠在當年8月7日曾發生過另一臺化堿罐的同類事故，但并未引起領導重視，采取措施，導致事故重演。該廠領導的嚴重失職和違章指揮是這起事故的重要原因。

    三、對事故責任者的處理

    1．造紙分廠廠長對這起事故負有直接責任，由檢察院追究其刑事責任。

    2．木材綜合加工廠廠長、總工程師對這起事故負有全面領導和直接領導責任，分別給予降職降級和行政記大過處分。

    3．其他9人分別負有管理責任，給予相應的行政處分。

    四、防止同類事故的措施

    1．要對在用壓力容器進行一次全面檢查，對類似的設備，凡是結構不合理、制造質量低劣、嚴重危及企業和職工安全的老舊設備，要堅決采取有力的整改措施或立即停止使用。報廢的設備不能再作為壓力容器投入使用。

    2．抓住典型事故進行宣傳教育，使有關人員和各級領導提高安全責任感，吸取教訓，做好本單位壓力容器的安全使用、管理工作，防止同類事故重復發生。