事故案例經過

　　2000年8月21日零時10分，國內某鋼鐵有限公司制氧廠1號1500立方米制氧機發生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設備受損，直接財產損失320萬元。這是由于有關人員違反國家有關法規、規章釀成的重大責任事故。

　　該公司根據設備運行情況和環保“一控雙達標”的要求，計劃從8月21日零時起，進行為期4～5天的以煉鋼轉爐除塵設備改造、連鑄機高效化改造為中心的全面計劃檢修，安排制氧廠3臺制氧機同步分別檢修。8月18日下達了《設備檢修計劃表》，安排1號1500立方米制氧機與21日零時至21日16時檢修，由制氧廠的二車間和維修車間負責；2號1500立方米制氧機于21日16時至23日8時檢修；3200立方米制氧機于23日3時至24日8時檢修。計劃分別對3臺制氧機依次進行大加溫，并進行有關設備和閥門等的小修或更換。檢修前，對參與檢修的人員進行了一般的安全教育，要求在現場嚴禁吸煙和動火，要穿勞保用品。

　　這次制氧機停機檢修，由制氧廠分管設備的副廠長負責。檢修前的準備工作，由制氧廠分管生產及安全的副廠長（在事故中受傷）負責并現場組織，生產安保科長（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運行二車間主任（在事故中死亡）、運行二車間副主任（在事故中受傷）、維修車間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時40分，指揮人員安排停1號1500立方米機組并排放液氧。21日零時，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續進入檢修現場，加上已在現場當班的17人（因檢修需要，空壓機運行），現場一共有53人。當時，制氧廠2名維修工人正在拆空分塔八孔螺絲（還剩6只沒拆完），公司項目經理（在事故中受傷）指揮勞務人員對空分塔周邊的縫用編織袋塞。1號制氧機操作室指揮的副廠長，打電話通知3200立方米制氧機停止使用外購液氧。21日零時10分，當維修人員拆八孔螺絲還剩2只時，突然火光一閃，隨即一聲巨響，發生爆炸事故。爆炸使在場的53人中，死22人，傷24人，造成廠房6跨三面磚砌墻體及二樓混凝土樓板坍塌，廠房柱子傾斜，房頂制板倒塌，主廠房外的偏跨也隨之倒塌，配電室及主控室內電氣、儀表設施損壞，一號空壓機電機、膨脹機及油站等損壞，空分塔冷箱板骨架及上下塔支承部分斷裂，冷箱板底部北面凹進，塔內設備部分傾斜。

　　事故案例直接原因

　　（1）經專家組調查分析查明，公司1號1500立方米室內制氧機燃爆事故現場，因同時具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機、空壓機油箱的油霧及油；著火源為1號空壓機電機油浸紙動力電纜端頭爬電，在富氧環境中產生火花，引燃油浸紙。

　　（2）液氧排放操作不當。空分工（均在事故中死亡）排放液氧時操作不當，排放速度過快，造成檢修現場氧氣濃度過大又來不及散發，形成富氧狀態，直接為燃爆造成了一個要素（助燃物）。公司制氧廠《工藝監督管理辦法》規定，排液氧時，“應做到液體均衡蒸發”，因為排氧過快，沒有達到要求，而使氧氣積聚，來不及蒸發和散發。

　　事故案例間接原因

　　（1）檢修前，制氧廠沒有按規定制定和報審《檢修安全報告書》，致使安全措施不落實，是釀成事故的重要原因。

　　（2）檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了《設備檢修計劃書》，對檢修項目及時間做了安排，安全要求僅在表后的說明中寫了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專人負責施工安全。”而《檢修安全報告書》至8月21日上午事故發生后才由車間擬寫，制氧廠副廠長簽字，但沒報公司審批。而按照要求，《檢修安全報告書》應提前一天報公司安全部、生產部。由于《檢修安全報告書》沒有及時制定，人員安排等就沒有具體的技術和安全要求。

　　（3）檢修現場組織指揮不嚴密，扒珠光砂人員進入現場過早，是傷亡擴大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應在液氧排凈、8孔螺絲拆完后才進入現場操作。這次檢修，扒珠光砂人員于21日零時全部進入現場時，排液氧才進行20分鐘（20日23時40分到21日零時），而8孔螺絲還有6只沒有拆完。到21日零時10分燃爆發生時，還有2只八孔螺絲沒拆完。如果扒珠光砂人員在八孔螺絲全部拆完后進入現場，時間在21日零時10分以后，事故發生時他們在廠外，就不會造成這么大的傷亡。

　　（4）設備老化、超期服役，工藝裝備落后是事故發生的客觀原因。KDON—1500/1500型制氧機空分設備是由河南開封空分設備廠于1971年制造的，1973年安裝，1977年投產至今。同類設備的使用壽命在15～20年，該制氧機已使用23年，明顯是超期服役。而室內油箱設在膨脹機、空壓機旁，油浸絕緣紙電纜和液氧排出方式都是落后的裝備和工藝，留下了事故隱患。這次事故，由于室內空分，明溝排液氧和油箱設在空壓機旁，為形成富氧（助燃物）和潤滑油蒸汽（可燃物）提供了條件，而油浸絕緣紙電纜則為爬電現象的產生、爬電引起小火花，以致引燃電纜中的油浸絕緣紙形成明火提供了條件。

　　（5）安全生產規章制度不夠完善，安全生產責任制不夠落實，安全教育內容有欠缺，勞動力管理不夠嚴格，是造成事故的深層次原因。

　　（6）公司安全生產各項規章制度雖然比較全，但到了車間班組就不夠完善，例如，沒有形成富氧區的防范和治理措施等。安全生產責任制落實不夠，如制氧廠設備管理和檢修安全責任就沒有落實到人。安全培訓針對性較差。勞務人員與公司簽訂勞務合同過于籠統。對勞務公司提供的勞動力沒有明確的體能、技能要求，這次參加檢修就有6人沒有簽訂勞務協議，屬臨時抓差。安全管理、培訓和勞動力管理上存在漏洞。

　　改進預防措施

　　（1）事故教訓

　　搶修準備工作搶時間、趕進度，現場組織不夠科學、嚴密。這次排放液氧時間過短，在現場安全條件未得到確認的情況下，維修和準備工作（扒珠光砂）人員過早進入現場，

　　造成了事故死傷人員的增多。

　　設備陳舊老化、超期服役，工藝裝備落后，埋下了事故隱患。

　　（2）整改措施

　　公司領導思想上要進一步擺正安全與生產、安全與效益的關系，全面加強企業管理，確保安全生產。

　　應當做到不安全不生產。盡管任務重，壓力大，但在設備不安全的情況下，一定要改善設備后再生產，否則適得其反。

　　對全廠老舊設備進行一次全面“診治”，登記造冊，嚴格實行設備管理責任制，所有設備使用、維修的責任都要落實到人。

　　進一步加強安全教育，層層落實安全生產責任制，加強勞動力管理，形成嚴密的安全生產責任制網絡，防患于未然。

　　舉一反三，在全廠各個環節全面加強安全管理，重點是設備管理和現場管理。堵塞管理漏洞，清除事故隱患，無論是檢修現場還是生產現場，都要做到井然有序，嚴禁危險的“交叉作業”，以促進全公司生產發展和經濟效益的提高。

　　嚴格遵守操作規程。科學的操作規程是用鮮血和生命換來的，無論生產、檢修都應嚴守，決不能因為任務重、時間緊而不安科學規律辦事。

　　（3）警示

　　“8.21”事故對大中型國有老企業是個普遍性的警示，應予高度關注。從嚴格的安全生產的意義上說，所有超期服役的設備都應堅決退役，及時更新，但由于生產需要和資金缺乏等方面的原因，一時做不到，就必須對老舊設備進行定期檢測，及時檢修，監護使用，確保安全。對設計不合理處，及時進行科學的技術革新改造。