一、事故簡介
2011年4月11日，北京市朝陽區(qū)和平街12區(qū)3號樓5單元首層發(fā)生燃?xì)獗际鹿剩斐?單元6戶房屋整體坍塌、4單元和6單元局部房屋嚴(yán)重受損，樓內(nèi)5名居民和1名過路人員死亡、1人受傷。
和平街12區(qū)3號樓建于1958年，1960年交付使用，建筑面積為1829.7㎡。房屋平面呈“凹”型布局，主樓為3層結(jié)構(gòu)、兩翼部分為2層結(jié)構(gòu)。該樓采用橫墻承重體系，磚砌條形基礎(chǔ)，主體結(jié)構(gòu)承重墻體采用實心粘土紅機(jī)磚和混合沙漿砌筑，承重墻厚240毫米，樓屋蓋板均為小梁磚拱結(jié)構(gòu)。1978年曾對該樓體進(jìn)行過加固。
該樓1至3單元產(chǎn)權(quán)單位為國務(wù)院國資委物資服務(wù)中心，4至6單元產(chǎn)權(quán)單位為中國核工業(yè)集團(tuán)。樓內(nèi)共有40套單元房，居住42戶（其中兩套單元房內(nèi)分別分住2戶）居民，38套單元房已進(jìn)行了房改出售。
2011年4月11日8時29分，北京市朝陽區(qū)和平街12區(qū)3號樓5單元首層發(fā)生燃?xì)獗迹瑳_擊波造成5單元整體坍塌,樓內(nèi)5名居民被坍塌物埋壓，1名過路人員被爆炸飛出的投射物擊中頭部致死。爆燃產(chǎn)生的火焰將5單元及4單元部分房間內(nèi)的可燃物，以及5單元北側(cè)花壇處從地下燃?xì)夤芫�泄漏出的天然氣引燃。
二、事故調(diào)查過程
（一）現(xiàn)場調(diào)查、勘查認(rèn)定的事實
1.本起事故為天然氣爆燃事故；爆燃發(fā)生在3號樓5單元首層，并確認(rèn)此次事故爆燃起始位置為5單元2號；通過走訪摸排，排除了刑事案件可能性。
2.4月9日晚對3號樓體北側(cè)地下燃?xì)夤芫�搶修部位，在事故發(fā)生后存在地表燃?xì)馊紵F(xiàn)象，證明搶修后的地下燃?xì)夤芫�仍存在泄漏。
3.5單元樓梯間北側(cè)散水上方裸露在外的一根白色PVC管為Φ100mm、長度為3.03米的盲管，埋于5單元樓梯間地下，未進(jìn)入5單元1號、2號室內(nèi)，通過開挖驗證，不能成為泄漏燃?xì)膺M(jìn)入樓體的通道。
4.3號樓體下方有一條暖氣管溝。該管溝東側(cè)起于5單元2號廚房，西側(cè)止于2單元。事故發(fā)生后，5單元2號廚房下方暖氣管溝蓋板被沖擊波由上至下壓入溝內(nèi)，2、3單元樓梯間暖氣管溝蓋板及4單元房間地面向上翻起，存在卸壓情況。
5.通過分揀出的5單元燃?xì)獗淼淖x數(shù)與各戶實際燃?xì)庥昧勘葘螅_認(rèn)5單元1號及2號室內(nèi)的燃?xì)獗硪驌p毀嚴(yán)重?zé)o法復(fù)原讀數(shù)，其它各戶的燃?xì)獗碜x數(shù)未發(fā)現(xiàn)異常。
6.通過對現(xiàn)場分揀出的燃?xì)庥镁摺魞?nèi)燃?xì)夤芫�進(jìn)行比對和勘驗，燃?xì)庥镁吆蛻魞?nèi)燃?xì)夤芫�損毀嚴(yán)重，未能找到戶內(nèi)燃?xì)庑孤c的直接證據(jù)。
（二）事故調(diào)查組針對管線搶修和室外燃?xì)庑孤┠芊襁M(jìn)入室內(nèi)形成聚集，導(dǎo)致爆燃事故開展全面調(diào)查。
1.查清了事發(fā)前管線搶修情況和搶修后的管線仍有泄漏的原因。
1）管線搶修情況
經(jīng)調(diào)查，2011年4月1日，北京燃?xì)饧瘓F(tuán)第五分公司（以下簡稱五分公司）運行一所巡檢人員，在對和平街12區(qū)3號樓北側(cè)中壓管線進(jìn)行日常巡檢中使用HS680氣體分析儀在地面進(jìn)行打孔(孔直徑1.5cm、孔深65cm左右)檢測，燃?xì)夤芫�周邊土體內(nèi)可燃?xì)怏w濃度為1%，遂將情況上報五分公司，并對該段管線加強(qiáng)了監(jiān)測。4月9日上午9時，土體內(nèi)部的檢測濃度為3%。當(dāng)日下午，運行一所職工李××在該樓旁邊聞到有天然氣氣味后，通知檢測人員到現(xiàn)場檢測。15時左右，燃?xì)夤芫�周邊土體內(nèi)可燃?xì)怏w檢測濃度在20%-23%，檢測人員隨即將情況上報五分公司。
9日18時，五分公司現(xiàn)場成立了由安運部掛職助理倪××為總指揮，工程所所長助理羅××為現(xiàn)場指揮的搶修指揮部，組織開展搶修工作。五分公司工程所現(xiàn)場劃定了泄漏開挖區(qū)域后，交由北京天環(huán)燃?xì)庥邢薰救細(xì)鈸屝薰こ谭止荆ㄒ韵潞喎Q天環(huán)公司）組織管線開挖。22時40分，現(xiàn)場指揮人員調(diào)用挖掘機(jī)實施挖掘作業(yè)，在開挖了長3.5米、寬3.5米、深3米的工作坑后，發(fā)現(xiàn)廢棄管線北側(cè)一根DN200中壓燃?xì)夤芫�（90年代管線）泄漏。經(jīng)刷漏檢測，在該條管線下方發(fā)現(xiàn)一處漏點。作業(yè)人員周××使用木制楔子將該漏點臨時封堵。4時10分左右作業(yè)完成焊接修補(bǔ)作業(yè)，5時30分搶修完畢。
2）搶修后的管線仍有泄漏的原因
針對事故發(fā)生后3號樓北側(cè)花壇地表存在燃?xì)馊紵那闆r，事故調(diào)查組對已搶修的管線部位及周邊進(jìn)行了開挖勘驗。經(jīng)勘驗證實，管線搶修焊接部位封堵完好，但其上方有2個泄漏點。對此，事故調(diào)查組以泄漏點為中心截取了1.5米長的管線，并提取了管線周圍土壤，委托中國石油大學(xué)對管線上的腐蝕點形成原因進(jìn)行鑒定和綜合分析。經(jīng)鑒定分析，截取管線上共有6處腐蝕點均為周圍土壤長期腐蝕形成，其中有2處已穿孔（部位1：外腐蝕坑外徑Φ50mm，面積約1.5cm2 ，泄漏點為2個形狀不規(guī)則相互聯(lián)通的小孔，當(dāng)量直徑為1-2mm；部位2：外腐蝕坑外徑Φ10mm，面積約1.0cm2 ，內(nèi)部一個直徑約為2mm的小孔）。
3）事故調(diào)查組委托中國市政工程華北設(shè)計研究總院根據(jù)上述檢測鑒定結(jié)果，對泄漏管線的燃?xì)庑孤┝窟M(jìn)行了計算。結(jié)論為：在不考慮土體和防腐層覆蓋兩種因素的情況下，天然氣的泄漏速率最大值為每小時8.34立方米。
2.對室外泄漏的燃?xì)饽芊裢ㄟ^土體滲透、通道和擴(kuò)散進(jìn)入5單元室內(nèi)聚集形成爆燃進(jìn)行了全面調(diào)查
1）事故調(diào)查組委托北京市勘察設(shè)計研究院有限公司對和平街12區(qū)3號樓周邊區(qū)域地下管線和土體空洞開展綜合探測。經(jīng)查閱3號樓周邊地下管線基礎(chǔ)資料，樓體北側(cè)地下有4條平行于樓體的燃?xì)夤芫�，由北向南依次為：第一根為低壓管線，2003年10月左右投入使用，主要為周邊樓內(nèi)居民用戶供氣；第二根為發(fā)生泄漏的DN200中壓管線，1991年5月投入使用，距離事故樓體北墻外側(cè)水平距離為5.8米，高程為40.63米（埋深2.25米），主要為北京化工研究院食堂和浴室供氣；第三根為管徑為DN200的中壓管線，建于1963年至1965年，距離事故樓體北墻外側(cè)水平距離為3米多，高程