2009年1月1日15時(shí)30分，德州合力科潤(rùn)化工有限公司乙腈裝置固定床反應(yīng)器發(fā)生爆炸，爆炸噴出的高溫熔鹽致使現(xiàn)場(chǎng)的20名工人中1人當(dāng)場(chǎng)死亡、13人受傷。17時(shí)，另一個(gè)固定床反應(yīng)器發(fā)生第二次爆炸，此次爆炸無(wú)人員傷亡。至17時(shí)30分，因傷情嚴(yán)重,醫(yī)院搶救無(wú)效又有4名傷員相繼死亡，本次爆炸事故共造成5人死亡、1人重傷、8人輕傷。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2008年12月20日，合力公司在乙腈裝置安裝未完成的情況下，進(jìn)行設(shè)備調(diào)試，對(duì)熱媒體熔鹽進(jìn)行加溫熔化。12月31日，開始將熔鹽輸送至固定床反應(yīng)器的熔鹽加熱系統(tǒng)，11點(diǎn)左右，循環(huán)加溫達(dá)到220-230度，熔鹽槽的兩個(gè)排氣口冒出灰色煙霧，而后冒出火焰，現(xiàn)場(chǎng)人員立即使用蒸汽將火撲滅。2009年1月1日，調(diào)試熔鹽爐與工藝系統(tǒng)相連接的固定床反應(yīng)器。至17時(shí)30分，固定床反應(yīng)器的熔鹽加熱系統(tǒng)升溫至280攝氏度時(shí)，熔鹽槽兩個(gè)排氣口又冒出黃煙，繼而冒出灰煙，緊接著發(fā)生了爆炸。事故發(fā)生后，合力公司在董事長(zhǎng)孫希強(qiáng)的指揮下立即展開自救，并撥打120呼救，同時(shí)向武城縣安監(jiān)局、環(huán)保局、公安局等相關(guān)部門報(bào)告。接到報(bào)告后，武城縣委、縣政府和相關(guān)部門的主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了事故救援領(lǐng)導(dǎo)小組，并立即啟動(dòng)了危險(xiǎn)化學(xué)品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。
17時(shí)，另一個(gè)固定床反應(yīng)器再次出現(xiàn)冒出黃煙，繼而冒出灰煙，并發(fā)出刺耳的響聲，發(fā)生第二次爆炸，由于采取了隔離防范應(yīng)對(duì)措施，此次爆炸無(wú)人員傷亡。
二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡情況：5人死亡、1人重傷、8人輕傷（名單見附3）
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：160萬(wàn)元
（三）事故類型：爆炸事故
（四）事故級(jí)別：較大事故
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的原因
1、事故發(fā)生的直接原因
合力公司安全生產(chǎn)資金投入不足，在乙腈裝置使用的四臺(tái)固定床反應(yīng)器是從武城縣康達(dá)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱康達(dá)公司）購(gòu)買的未清洗干凈的二手設(shè)備，由于其殼程存有積碳和油垢，使熔鹽在高溫下加速分解，是發(fā)生爆炸事故的直接原因。發(fā)生爆炸的兩臺(tái)固定床反應(yīng)器均為二手設(shè)備，原用于生產(chǎn)甲基異丙基酮，殼程熱媒為350#導(dǎo)熱油，雖然合力公司進(jìn)行了常規(guī)清洗，但常規(guī)的化學(xué)清洗（清洗劑、堿液、清水清洗）方法難以將殼程結(jié)存的油垢和積碳洗凈。合力公司所用熱媒熔鹽的主要成分為硝酸鉀、硝酸鈉和亞硝酸鈉。其中硝酸鉀和硝酸鈉是強(qiáng)氧化劑，亞硝酸鈉是還原劑。由于硝酸鹽受熱易分解為亞硝酸鹽和氧氣，亞硝酸鹽和氧氣反應(yīng)生成硝酸鹽，所以亞硝酸鈉在熔鹽中具有抑制硝酸鈉和硝酸鉀分解的作用。固定床反應(yīng)器中存在的積碳或其他有機(jī)物受熱分解產(chǎn)生還原性較強(qiáng)的單質(zhì)碳，硝酸鹽分解產(chǎn)生的氧氣在高溫下首先與碳反應(yīng)，使亞硝酸鹽對(duì)硝酸鹽分解的抑制作用喪失，并且氧氣與碳的放熱反應(yīng)促進(jìn)了硝酸鹽的分解，致使反應(yīng)速度逐漸加快，進(jìn)而產(chǎn)生化學(xué)爆炸。
2、事故發(fā)生的間接原因
（1）設(shè)備選擇的失誤是造成這次事故的重要原因之一。合力公司乙腈裝置使用的固定床反應(yīng)器是不符合技術(shù)要求的設(shè)備，一是由于導(dǎo)熱油與熔鹽作為熱媒對(duì)溫度要求有極大差別，所以對(duì)鋼材材質(zhì)選用上有明顯不同，二是熔鹽在高溫條件下嚴(yán)禁接觸有機(jī)物，合力公司沒有針對(duì)這兩點(diǎn)要求對(duì)該設(shè)備進(jìn)行科學(xué)分析和嚴(yán)格的技術(shù)鑒定。
（2）安全管理不到位也是導(dǎo)致這次事故的重要原因之一。合力公司將熔鹽輸送至固定床反應(yīng)器的熔鹽加熱系統(tǒng)，12月31日，升溫至220-230度時(shí)起火，按常規(guī)熔鹽作為熱媒自身不會(huì)起火，但事故苗頭出現(xiàn)后，該企業(yè)沒有引起高度重視，更沒有停止運(yùn)行，迅速撤人，沒有認(rèn)真分析起火原因，盲目繼續(xù)調(diào)試，喪失了防止爆炸事故發(fā)生的重要時(shí)機(jī)。
另該企業(yè)在安監(jiān)部門未作出設(shè)立審查意見前，乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目已違規(guī)自行開始安裝；試生產(chǎn)前，沒有制定試生產(chǎn)方案，更沒有履行備案手續(xù)，擅自違規(guī)試車；沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；安全管理人員無(wú)證上崗；沒有對(duì)新上乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目的作業(yè)人員進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)。
（3）施工管理不到位是導(dǎo)致這次事故發(fā)生的原因之一。乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目安裝施工隊(duì)伍是德州市順華電氣焊安裝隊(duì)，該企業(yè)沒有任何施工資質(zhì)，安裝的設(shè)備、管道、支撐等，質(zhì)量低劣。
（4）現(xiàn)場(chǎng)管理混亂是這次事故造成較多人員傷亡的原因之一。事故發(fā)生前，乙腈生產(chǎn)裝置安裝作業(yè)尚未結(jié)束，企業(yè)違規(guī)對(duì)導(dǎo)熱系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)試，違規(guī)調(diào)試和安裝同步進(jìn)行，造成現(xiàn)場(chǎng)共有20人（包括企業(yè)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、操作工、電工、安裝人員）在狹小的二層平臺(tái)上多工種混合交叉作業(yè)。
（5）政府有關(guān)部門監(jiān)督管理責(zé)任履行不到位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。合力公司新建的乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目，在辦理立項(xiàng)審批、施工許可、環(huán)境影響評(píng)價(jià)、特種設(shè)備驗(yàn)收、試生產(chǎn)備案手續(xù)未達(dá)到規(guī)定要求的情況下，擅自開工建設(shè)，并對(duì)固定床反應(yīng)器的熔鹽加熱系統(tǒng)違規(guī)進(jìn)行調(diào)試，有關(guān)部門履行職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止。
（二）事故性質(zhì)
本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、處理建議
（一）對(duì)責(zé)任人員的處理
1．張某，男，合力公司總經(jīng)理。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，在建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患方面履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
2．耿某，男，合力公司乙腈分廠廠長(zhǎng)，乙腈項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。沒有按照乙腈生產(chǎn)裝置的工藝要求選購(gòu)設(shè)備，也沒有對(duì)二手固定床反應(yīng)器進(jìn)行有效的清洗，使用了無(wú)資質(zhì)的安裝隊(duì)伍，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安裝和調(diào)試同步進(jìn)行；而且對(duì)12月31日起火這一事故苗頭沒有引起高度重視，沒有停止調(diào)試，沒有認(rèn)真分析起火原因，沒有迅速撤人，也沒有采取任何整改防范措施，在本次事故中應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
3．孫某，男，合力公司董事長(zhǎng)，法人代表，中共黨員，縣人大代表，作為合力公司的實(shí)際投資人，為了節(jié)省投資，本次爆炸的固定床反應(yīng)器是從康達(dá)公司購(gòu)進(jìn)的不符合要求的二手設(shè)備，未能保證合力公司安全生產(chǎn)資金投入的有效實(shí)施，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第三項(xiàng)的規(guī)定，最終導(dǎo)致本次事故的發(fā)生，應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，建議對(duì)其處6萬(wàn)元的罰款；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予留黨察看處分；根據(jù)《人民代表大會(huì)代表法》第四十條、四十一條的相關(guān)規(guī)定，建議終止其縣人大代表資格。
4．常某，男，合力公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目的技術(shù)工作。在乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目試車中，對(duì)12月31日起火這一事故苗頭沒有進(jìn)行技術(shù)分析，查找起火原因，采取有效措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十一條的規(guī)定，在本次事故中應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予警告，并處0.8萬(wàn)元罰款。
5．李某，男，合力公司乙腈分廠副廠長(zhǎng)，中共黨員，負(fù)責(zé)乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目的安全、設(shè)備管理工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，兩臺(tái)固定床反應(yīng)器不符合工藝要求，清洗過(guò)程簡(jiǎn)單，沒有針對(duì)新上乙腈項(xiàng)目組織專門的安全培訓(xùn)、且自身沒有取得安全管理人員資格證書從事安全管理工作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條、二十二條的規(guī)定，在本次事故中應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予警告，并處0.8萬(wàn)元罰款，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6．張延杰，男，德州市順華電氣焊安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。沒有取得建筑安裝資質(zhì)進(jìn)行了乙腈生產(chǎn)裝置的安裝，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條的規(guī)定，在本次事故中應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，但鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
7．任某，男，武城縣經(jīng)委主任。沒有認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，合力公司乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目在未立項(xiàng)審批（備案）的情況下，擅自開工建設(shè)，經(jīng)委未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，從而造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
8．周某，男，武城縣建委主任。沒有認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，合力公司乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目的燃煤熔鹽爐鍋爐房在未頒發(fā)《施工許可證》的情況下，擅自開工建設(shè)，建委未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，從而造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
9．宗某，男，武城縣環(huán)保局局長(zhǎng)。沒有認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位，致使該企業(yè)在沒有通過(guò)環(huán)評(píng)審批手續(xù)的情況下，擅自開始調(diào)試，造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
10．郎某，男，武城縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長(zhǎng)。沒有認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督管理工作不到位，致使該企業(yè)安裝的特種設(shè)備熔鹽爐（有機(jī)熱載體爐）在沒有驗(yàn)收的情況下，擅自調(diào)試，對(duì)此現(xiàn)象未能有效制止，造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
11．林某，男，武城縣安監(jiān)局局長(zhǎng)。沒有認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位，致使該企業(yè)在沒有進(jìn)行試生產(chǎn)方案?jìng)浒傅那闆r下，擅自開始調(diào)試，從而造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
12．孫某，男，武城縣廣運(yùn)辦事處主任。沒有認(rèn)真履行行政監(jiān)管職責(zé)，對(duì)所轄合力公司管理工作不到位，從而造成較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
（二）對(duì)責(zé)任單位的處理
1．合力公司“1.1”爆炸事故共造成5人死亡，1人重傷，8人輕傷，根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十七條的規(guī)定，建議給予合力公司29萬(wàn)元的行政處罰。
2．德州市順華電氣焊安裝隊(duì)沒有任何施工資質(zhì)，非法從事乙腈裝置的安裝，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條的規(guī)定，根據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十條第二款的規(guī)定，建議取締該安裝隊(duì)。鑒于該安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)及主要成員已在本次事故中死亡，且安裝隊(duì)未取得工程款，免于經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）武城縣委、縣政府履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管職責(zé)不到位，致使本轄區(qū)內(nèi)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成人民生命財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展較大損失，向市委、市政府寫出檢查，并在全市通報(bào)批評(píng)。
五、事故防范和整改措施
這起事故的發(fā)生，對(duì)職工的生命安全造成了嚴(yán)重的損害，對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)造成了重大影響，并直接影響了全市安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定，其性質(zhì)是嚴(yán)重的，教訓(xùn)是深刻的。武城縣委、縣政府和企業(yè)要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，采取各種措施，嚴(yán)防安全事故的發(fā)生。
（一）企業(yè)要吸取教訓(xùn)，扎實(shí)做好整改
1、取締合力公司乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目，要立即停止合力公司乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目繼續(xù)建設(shè)工作，全面拆除乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目設(shè)備、管線、儀表、電器并確保拆除過(guò)程有序安全。
2、要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，痛定思痛，舉一反三，合力公司應(yīng)停產(chǎn)，徹底排查事故隱患，對(duì)存在的事故隱患要進(jìn)行整改。
3、要認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)年”的精神，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行，細(xì)化操作規(guī)程，嚴(yán)防違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生。堅(jiān)決做到有問(wèn)題不開車，有隱患不開車，未經(jīng)驗(yàn)收不開車。
（二）有關(guān)部門要嚴(yán)格履行職責(zé)，狠抓監(jiān)管
1、認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)化工建設(shè)項(xiàng)目試車、試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督和管理。新項(xiàng)目試車、試生產(chǎn)階段是安全生產(chǎn)事故多發(fā)環(huán)節(jié)，各級(jí)安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、公安（消防）等部門要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第8號(hào)）的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)化工建設(shè)項(xiàng)目試車、試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，指導(dǎo)、監(jiān)督企業(yè)落實(shí)試生產(chǎn)前和試生產(chǎn)過(guò)程中的各項(xiàng)安全措施，認(rèn)真檢查企業(yè)試生產(chǎn)的安全條件和防范措施。發(fā)現(xiàn)不具備試生產(chǎn)條件、安全措施無(wú)保障的，一律禁止試車、試生產(chǎn)或責(zé)令停止使用，確保試車、試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全。
2、各有關(guān)部門立即組織隱患排查，堅(jiān)決杜絕使用導(dǎo)熱油等有機(jī)物作為熱媒質(zhì)的設(shè)備，通過(guò)簡(jiǎn)單的化學(xué)清洗直接改為熔鹽加熱設(shè)備的做法。質(zhì)檢部門應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)要求，加強(qiáng)對(duì)盛裝危險(xiǎn)化學(xué)品的常壓容器制造質(zhì)量監(jiān)管。
（三）武城縣委、縣政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化監(jiān)管
武城縣委、縣政府要按照省委17號(hào)文件和市委7號(hào)文件的要求，著力構(gòu)建“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、行業(yè)管理、企業(yè)負(fù)責(zé)、社會(huì)監(jiān)督”的安全生產(chǎn)格局，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化監(jiān)管力量，完善安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系，加大對(duì)政府有關(guān)部門和企業(yè)的督查力度。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要跟蹤督查，一抓到底，不留死角，確保一方平安。