（一）事故概況

    某鑄管公司在建電廠燃氣鍋爐安裝項目在完成烘爐、煮爐后，按照工程進度計劃和調試大綱要求，應于當月21日進入鍋爐蒸汽吹管階段。但23日16時左右，在鍋爐點火瞬間，爐膛及排煙系統發生爆炸，造成鍋爐、管道、煙囪等設備垮塌，設備嚴重損毀，造成13人死亡，8人受傷，直接經濟損失630余萬元。

    事故鍋爐型號為JG75/3.82-Q，額定蒸發最75t/h，額定蒸汽壓力3.82MPa，額定蒸汽溫度450℃，為12MW汽輪發電機組配套。鍋爐采用露天布置，燃料為焦爐煤氣和高爐煤氣，在調試階段使用焦爐煤氣。事故造成鍋爐鋼梁扭曲，鍋筒嚴重位移，前墻水冷壁呈S形向爐膛內側成排彎曲，后墻水冷壁呈側V形彎曲，左右側水冷壁扭曲呈撕裂狀。左側第三層平臺步道飛出約20m，砸在煙囪南側平房東南鐵欄桿后散落到地面，其他平臺和扶梯扭曲變形懸掛在空中。尾部煙道 （含省煤器、空氣預熱器）整體向東傾斜約30°，連接管道全部扭曲。爐墻和管道保溫全部損壞。鼓引風機損壞，引風機外殼上部飛出約10m，送風管道變形撕裂。60m高的煙囪上部炸毀僅剩底部不足1/3。其他鍋爐本體管道、集箱均扭曲變形或位移。主控室被鍋爐前墻水冷壁沖擊擠壓，嚴重變形，電控柜位移，主控室和汽機房門窗玻璃全部損壞，塑鋼窗掉落。鍋爐左右側燃氣管道扭曲嚴重，多處破裂。

    （二）事故原因分析

    l. 直接原因

    事發當日鍋爐點火前，DN400mm的焦爐氣主切斷閥打開后，操作人員檢查、校驗燃燒器前的20個電動閘閥（共分4組，每組5個DN65mm）時間長達15~20min。期間，左前2號、3號，左后3號電動閘閥處于全開狀態，致使大量燃氣通過該3個電動閥進入并充滿爐膛、煙道、煙囪，且達到爆炸極限，16時左右在點火試運行時引起爆炸。

    2. 間接原因是鍋爐不具備點火運行條件

    (1)燃氣管道上的電動閥的近臺控制系統和遠程集中控制系統（DCS）尚未調試合格，但卻轉入鍋爐點火程序。

    (2)點火前，對存在的缺陷是否消除，沒有組織人員進行再確認。

    (3)沒有燃氣鍋爐運行安全操作方面的專門技術文件。

    (4)尚未達到《調試大綱》規定的啟動前應具備的條件。

    3. 在點火前，未對爐內可燃氣體濃度進行檢測。該鑄管公司在燃氣鍋爐司爐崗位工作標準中未作規定，操作人員未按國家安全技術規范規定程序進行工作，致使爐膛煙道內存在大量可燃氣體且達到爆炸極限的情況，未能及時發現。

    4.調試指揮系統管現混亂，調試單位不能有效履行職責，沒有嚴格按指令程序操作�，F場指揮擅離職守，進行點火調試等重大事件時，不在現場，出現指令錯誤或者操作單位(人員)無指令操作。點火前是否進行有效吹掃，是否達到吹掃效果，未予確認，導致爐膛煙道內聚集大量可燃氣體(焦爐煤氣)，達到爆炸極限。

    5. 有關單位未執行《蒸汽鍋爐安全技術監察規程》設置自動點火程序及裝置的規定。誠爐的燃燒系統在調試時采用人工點火，未設計出動點火燃燒系統，燃氣閥門開啟控制狀況混亂，手動與自動兩套閥門控制系統竟無限定/轉換裝置，形成操作錯誤的條件。

    6. 現場管理極其混亂，多個單位同時施工卻無有效組織，導致點火時其他施工人員未能及時撤離現場，造成人員重大傷亡。

    （三）預防同類事故的措施

    l. 嚴格執行法規，禁止不具備鍋爐調試資質能力的單位進行鍋爐調試工作。

    2. 對所有運行操作人員進行安全技術培訓，考核合格才能上崗。

    3. 強化現場責任制度，嚴密組織協調工作，堅決執行現場紀律，特別強化調試崗位紀律。指揮者必須履行職責，不得脫崗。無關人員不得進入現場。點火操作必須執行規定程序和方案，決不允許擅自行動。

    4. 必須按規定設計和安裝安全聯鎖保護裝置，具備自動熄火保護條件，經安全監察部門檢驗合格后，方可使用。

    5. 燃料供給自動控制聯合調試，必須在單項調試完畢且確認達到設計要求后進行。單項或聯合調試時，嚴禁手工點火。