1  事故經過

　　某聚酯廠擬將11區T01燃料油罐上的液位計取下。為取下液位計，需要將T01罐內燃料倒空，由于正常管線只能將液位降到25.8 %，為此需采取臨時措施，在T01罐與T02罐（兩罐相同）之間配置臨時管線，由T01罐底排凈閥經過濾器、齒輪泵至T02罐上部人孔。

　　這項臨時措施委托給一個保障隊實施。1996年10月9日，聚酯廠化工三部設備助理口頭向保障隊班長交代了施工方案和工作要求。在當天化工三部的調度會上，化工三部設備助理告訴該部安全員給保障隊開火票。9時左右，保障隊班長派本班工人找安全員開動火票。安全員既沒有到現場檢查，又沒有按火票有關規定，只依據保障隊工人提供的動火部位，開了一張“增加過濾器”的動火票，并告訴他找現場的當班班長派監護人。保障隊班長到11區現場控制室沒有找到當班班長，便直接找控制室的操作工，一操作工便去現場監護動火作業。保障隊班長指揮本班7人在11區南圍堤外的場地進行管線預制，時近中午，已經將T01罐底的排凈閥、過濾器和泵的連接工作完成。

　　中午休息后，保障隊班長帶領本班人員繼續作業。15時，由另一操作工到現場監護。15時30分左右，保障隊班長因考慮預制去T02罐頂的“F”管，需用吊車才能安裝，為了省事，便決定在罐頂直接焊接。聚酯廠化工三部主任、設備助理、當班班長均先后在現場口頭提醒保障隊班長到外邊預制，不能在罐區里面動火，但保障隊班長沒能照辦。15時50分許，在保障隊班長的指揮下，立管、橫管已經就位，電焊工點焊了一下未焊��；重新對位后，電焊工繼續點焊，就聽一聲悶響，T02罐內的可燃氣體爆炸。隨之罐體與罐底脫離并移位，傾倒在管排邊上。罐內約120℃、60噸左右的燃料油（罐液位61%）噴泄而出并著火。T02罐頂部的5名職工有3人被甩到圍堤外，其中2人經搶救無效死亡；1人重傷；另2人甩到圍堤內后立即被泄出的燃料油掩埋，由于多處骨折、心肺挫傷而死亡。在地面作業、監護、巡檢等工作的6名職工均有不同程度燙傷（2人重傷，4人輕傷）。事故直接設備損失14.072萬元。

　　2  事故原因分析

　　這是一起由于違章動火引起的重大傷亡事故。

　�。�1）保障隊在承擔加設T01、T02罐之間的臨時管線作業中，為搶工期、趕進度，忽視安全，沒有嚴格執行規章制度。在指揮本班人員作業時，沒有仔細審核動火票，致使在開據的火票任務（增加過濾器的作業）結束后，未能及時重新申請辦理在罐頂動火的動火票；又沒聽有關人員的勸阻就指揮電焊工到T02罐頂邊緣違章動火，飛濺的焊花引爆T02罐內的爆炸性混合氣體。這是造成事故的直接原因。

　　（2）聚酯廠化工三部安全員在辦理動火票過程中，沒有到現場落實動火安全措施，并且在沒有請示領導的情況下，越權代替領導簽發動火票，這是造成事故的主要原因。

　�。�3）聚酯廠化工三部設備助理、主任在現場提出了不允許在罐頂動火，只能在外面預制的要求，但沒有采取更有力的措施；監督檢查不力，設備助理對施工方法要求不夠具體，對可能發生的問題估計不足。

　　（4）施工單位的領導對本單位職工安全教育、管理不到位，工作有死角，使個別職工遵章守紀意識淡�。痪壑瑥S的有關領導對外來施工單位在安全教育、現場管理上也有疏忽之處。

　　3  事故教訓

　　（1）甲、乙雙方簽訂施工合同時，甲方要對乙方的施工方案進行書面安全交底，加強安全教育和現場管理。施工人員要嚴格遵守甲方廠規廠紀，杜絕違章指揮、違章作業。

　�。�集團公司的《承包商安全管理規定》第十二條　承包商承接的所有工程項目應按《合同法》要求簽訂工程合同書，合同中應明確雙方HSE管理工作的內容及應負的責任。

　　第十三條　合同在雙方確認簽訂前應報送建設單位安全監督管理部門審查會簽，未經會簽的施工、檢維修、勞務等合同不得開工。如有違反，應按《承包商HSE管理考核規定》嚴肅處理，對發生事故的還應追究領導責任。

　　第十七條  承包商在工程項目施工中發生違反建設單位有關安全管理規定或危及建設單位安全生產，建設單位可勒令整改或停止作業，根據情節給予相應的處理。）

　　（2）開據動火票要嚴格執行動火管理制度，動火目的清楚，動火項目明確，措施可行，做到一點一張火票制，創造良好作業環境，杜絕違章動火。

　�。�集團公司的《用火作業安全管理規定》第九條 “中國石化用火作業許可證”的辦理 （一）油田和銷售企業一級、二級和煉化企業特級、一級用火作業由用火單位填寫“中國石化用火作業許可證”，報直屬企業二級單位安全監督管理部門、生產部門審查合格，由主管安全生產領導簽發。第十條  用火作業安全措施 （三）各級用火審批人員應親臨現場檢查，督促用火單位落實防火措施后，方可審簽“中國石化用火作業許可證”。 （四）一張用火作業許可證只限一處用火，實行一處（一個用火地點）、一證（用火作業許可證）、一人（用火監護人），不能用一張“中國石化用火作業許可證”進行多處用火。）

　　（3）為認真吸取事故教訓，對全公司安全員舉辦一次“國家安全法規，企業安全管理制度”的培訓班，并進行嚴格考核，不合格者不得從事安全員工作。