(一)事故概況
1991年8月24日7時03分，山東省萊蕪化肥廠合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處的碳鋼異徑管突然爆裂。異徑管爆裂后，大量氫氮氣外泄著火，將合成車間的變換、精炬、合成集中控制室內的儀罪、儀表等燒毀。事故造成正在操作室上班的φ名操作工被燒飭，其中s人死亡，1人重度燒傷，直接經濟損失189萬元。
(二)事故原因分析
該廠從1989年開始，對合成氨裝置進行了較大規模的技術改造。合成車間的高壓設備由化工部第四設計院設計，合肥化機廠制造，山東省淄博工業安裝公司安裝。進廠的設備由廠方驗收后交由安裝公司安裝。但是安裝公司安裝時，將應裝在中置式廢熱鍋爐進口管處的1Crl8NigTi異徑管裝到了循環機連接管道上，而應裝在循環機連接管道上的20鋼異徑管卻錯裝到中置式廢熱鍋爐上。
(三)預防同類事故的措施
嚴格安裝現場的材料管理，制定相應的材料管理制度和材料標識制度，制定材料發放制度，嚴格按照圖樣發放材料，防止材料錯用。
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