關(guān)于某煤氣生產(chǎn)廠在生產(chǎn)過程中由于操作人員疏忽大意、致使1人吸入硫化氫中毒死亡的事故。對(duì)事故的原歷和責(zé)任進(jìn)行了分析，提出在日常的工作中注重安全教育，對(duì)職工要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)和勞動(dòng)紀(jì)律教育等管理措施。
某煤氣生產(chǎn)廠，煤氣的凈化采用低溫甲醇進(jìn)行洗滌，除去煤氣中含有的硫化氫、二氧化碳等雜質(zhì)，甲醇再生過程中可解析出硫化氫氣體。2002年11月10日，由于操作人員操作不當(dāng)，造成硫化氫氣體泄漏，致使1人中毒死亡的事故。
1 事故經(jīng)過
2002年11月10日6時(shí)，該廠凈化車間巡檢人員李某、劉某按照規(guī)定時(shí)間，沿巡檢路線進(jìn)入泵房?jī)?nèi)巡檢，發(fā)現(xiàn)輸送再生甲醇密封泄漏，并有硫化氫氣體漏出，泵房?jī)?nèi)硫化氫氣味很大，現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)無法進(jìn)行處理，2人馬上跑回去取長(zhǎng)管呼吸器并及時(shí)通知中控室停泵。待2人返回泵房時(shí)發(fā)現(xiàn)變電所值班人員黃某昏倒在泵房?jī)?nèi)，巡檢人員立即把他拖到泵房外通風(fēng)良好處，并立即做人工呼吸等現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)報(bào)告班長(zhǎng)，組織人員將傷者送到廠職工醫(yī)院緊急搶救，并進(jìn)入高壓氧艙進(jìn)行吸氧救治。雖然經(jīng)過醫(yī)生的全力救治，傷者仍處于昏迷狀態(tài)，并于2周之后因搶救無效死亡。
2 事故原因分析
2.1 直接原因
經(jīng)過事后的調(diào)查分析，死者黃某系離該泵房較近的變電所的夜間值班人員，違反勞動(dòng)紀(jì)律，早晨串崗到該泵房?jī)?nèi)取潤(rùn)滑油，自我保護(hù)意識(shí)差，造成吸入硫化氫氣體中毒死亡。
2.2 主要原因
車間巡檢人員李某、劉某在發(fā)現(xiàn)有硫化氫氣體泄漏后，雖然及時(shí)通知中控室，但在明知有氣體泄漏的情況下，卻沒有人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，造成在取呼吸的間隙，黃某進(jìn)入泄漏現(xiàn)場(chǎng)中毒死亡。
2.3 重要原因
再生甲醇泵輸送的甲醇來自再生甲醇罐，該罐的上部為從甲醇中釋放出的硫化氫氣體，下面為再生的甲醇。在泵輸送的過程中，將該罐甲醇打空，使泵的機(jī)械密封磨損，造成硫化氫氣體泄漏，導(dǎo)致黃某中毒死亡。
2.4 其他原因
2.4.1雖然黃某是該廠的員工，但安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性和危害性缺乏了解，盲目、冒險(xiǎn)、擅自進(jìn)入非本人工作區(qū)域是造成中毒事故的原因之一。
2.4.2 車間泵房?jī)?nèi)的有毒有害氣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)損壞，沒能及時(shí)恢復(fù)，是導(dǎo)致發(fā)生事故的又一原因。
3 事故責(zé)任
3.1 變電所值班人員黃某，在工作期間擅自離崗，進(jìn)入化工生產(chǎn)區(qū)內(nèi)做與本人工作無關(guān)的事情，造成硫化氫中毒死亡事故的發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
3.2 車間巡檢人員李某、劉某在巡檢發(fā)現(xiàn)有硫化氫氣體泄漏后，沒有在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防止他人進(jìn)入，也沒有沒置任何警示標(biāo)志，致使事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。
3.3 車間中控室操作人員在工作中注意力不集中，疏忽大意，造成罐的液位打空、泵密封泄漏，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
3.4 車間主任、安全員作為車間生產(chǎn)、安全的主管領(lǐng)導(dǎo)，在有毒有氣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)損壞后沒能及時(shí)聯(lián)系恢復(fù)，也是事故發(fā)生的原因，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。
3.5 該廠的安全科長(zhǎng)、主管安全的副廠長(zhǎng)、廠長(zhǎng)等對(duì)事故的發(fā)生均應(yīng)負(fù)一定的管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4 事故教訓(xùn)
隨著《安全生產(chǎn)法》的頒布和實(shí)施，國(guó)家對(duì)安全生產(chǎn)越來越重視，安全問題是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者和生產(chǎn)者首先應(yīng)該考慮的問題。從這起事故來看，事故的當(dāng)事人和責(zé)任人安全意識(shí)淡薄、對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，日常的安全教育不夠，對(duì)異常情況的處理缺乏必要的理論指導(dǎo)，是這起事故發(fā)生的原因。因此，要從中吸取教訓(xùn)，在今后的工作中在以下幾方面加強(qiáng)管理。
4.1 對(duì)職工加強(qiáng)日常的安全生產(chǎn)教育，提高自身的安全防護(hù)意識(shí)，使之認(rèn)識(shí)到化工生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性和危害性。
4.2 對(duì)崗位職工加強(qiáng)管理，嚴(yán)抓崗位勞動(dòng)紀(jì)律，不能串崗和做與工作無關(guān)的事；在工作中注意力要集中、不能疏忽大意。
4.3 加強(qiáng)安全管理，對(duì)生產(chǎn)裝置的安全設(shè)施要經(jīng)常檢查，如有損壞應(yīng)及時(shí)處理，不能存在僥幸心理，各種安全制度應(yīng)落到實(shí)處。
4.4 應(yīng)當(dāng)建立并完善各類事故的應(yīng)急救援預(yù)案，完善應(yīng)急救援體系，并搞好演練活動(dòng)，防患于未然。
4.5 在冬季門窗封閉的情況下，泵房、廠房等地方要保持良好的通風(fēng)，以使有毒、有害氣體能及時(shí)排出。