引言（1）

　　2001年1月～2003年12月，某石化企業共發生泄漏事故29起，占3年來作業部級（車間級）以上事故總數（90起）的32.2％．這些泄漏事故，對企業來講，造成了有用物料和能量的流失，使生產設備無法正常運行，裝置被迫停車搶修，甚至引發火災等事故，這些因素使企業生產成本上升，效益下降；對社會來說，泄漏是造成環境污染的生要根源．

　　　　安全系統工程是系統工程學科的一個分支，它的基礎學科除了有系統論、控制論、信息論、運籌學、優化理論等外，還具備其特有的基礎學科，如預測技術、可靠性工程、人機工程、行為科學、工程心理學、職業衛生學、勞動保護法規、法律以及相關的過程工程學等多門學科和技術．系統安全認為可能意外釋放的能量是事故發生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發生的直接原因．這涉及能量控制措施的可靠性問題．在系統安全研究中，不可靠被認為是不安全的原因；可靠性工程是系統安全工程的基礎之一．研究可靠性的過程中，涉及物的因素時，使用故障或者失效這一術語；涉及人的因素時，使用失誤這一術語．這些術語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態深刻得多．

　　　　本文引用可靠性工程理論，把上述某石化企業泄漏事故致因分為人的因素和物的因素兩部分進行統計分析，涉及人的因素時，使用失誤（Human Error）這一術語；涉及物的因素時，使用失效（FauIt）這一術語．統計結果見表1．

　　表1　2001年1月～2003年12月某石化企業泄漏事故原因統計表

　

事故原因	失誤（Human Error）					失效（Fault）				總計
	操作波動	方案缺陷	測厚工作不到位	施工管理不到位	合計	焊接質量差	材質問題	設備質量問題	合計
事故起數	6	4	8	1	19	2	3	5	10	29
占事數總數百分比／％	20.7	13.8	27.6	3.4	65.5	6.9	10.3	17.2	34.5	100.0

事故原因（2）

　　由表1可見，在29起泄漏事故中，由于失誤導致事故19起，占泄漏事故總數的65.5％；由于失效導致事故10起，占泄漏事故總數的34.5％．下面分別討論．

　　1. 失誤（Human Error）

　　在29起泄漏事故分析中，失誤（Human Error）這一因素有4方面原因：測厚工作不

　　到位、操作波動、方案缺陷、施工管理不到位．

　　　　（1）由于測厚工作不到位導致事故8起，在29起事故致因中所占比例最大，具體表現為麻痹疏忽，工作不認真，沒有按制度要求對高溫、高壓、易腐蝕設備、管線進行測厚；

　　　　（2）操作波動，表現為違反安全規定，憑經驗，走捷徑，不按程序操作；操作不平穩，壓力和溫度調節忽高忽低；不按時巡檢，或者巡檢不認真，不能及時發現問題和處理問題；

　　　　（3）方案缺陷，表現為工藝條件改變以后沒有及時對操作規程與事故預案作出相應調整，或者方案本身有漏洞、不完善，但沒有及時更改，最終導致事故發生；

　　　　（4）施工管理不到位，表現為部分管理人員施工全過程的質量監督、檢查不夠仔細；＂三查四定＂（＂三查＂：查設計漏項、查工程質量及隱患、查未完工程量；＂四定＂：對檢查出來的問題定任務、定人員、定措施、定時間限期完成）工作不夠嚴謹．

　　2. 失效（FauIt）

　　（1） 設備本質量問題較為突出．例如：閥門質量不過關，壓力表質量低下，墊片質量

　　差，液位計質量不達標；

　　（2） 材質問題．例如：端封封面用料降低了一個檔次，本應用Cr9Mo材料，而實際卻使用了Cr5Mo材料；

　　　　（3）焊接質量差．例如：焊縫有氣孔、夾渣、咬邊或者沒焊透．
 
預防措施（3）

　　通過以上對29起泄漏事故原因進行分析總結，不論是人的失誤還是物的失效，都是泄漏事故的直接原因，它們是泄漏事故背后深層原因的體現，這個背后的深層原因便是管理的原因．因此，從管理上找預防措施是非常有效的辦法，通過加強管理，達到預防的目的．

　　1. 統一思想認識，泄漏事故重在預防

　　無論哪種類型的泄漏事故，都威脅著生產裝置的正常運行，造成物料和能量損失、人

　　員傷害、環境污染，而這一切損失的背后又以犧牲經濟效益作為代價；而當前階段，世界范圍內泄漏治理的水平并不高，例如：帶壓堵漏技術還處在＂夾具＂的時代，＂卡子、楔子＂依然是維修工堵漏的重要工具．即使目前最先進的＂夾具注膠法＂，也仍然存在很多缺陷．因此，＂預防泄漏＂就顯得尤為重要，從領導層到一線職工，必須牢牢樹立＂預防泄漏就等于提高經濟效益＂的觀點．

　　2. 加強管線測厚工作與腐蝕監測工作

　　在29起泄漏事故中，管線泄漏11起，閥門泄漏4起，泵密封泄漏1起．11起管線泄

　　漏事故，又都是由于腐蝕穿孔導致，泄漏點多數位于管線拐彎處，小排凝、小放空等管線接口處，三劑注入點等位置．這種腐蝕穿孔機理簡單講，是磨損腐蝕與應力腐蝕共同作用的結果，一方面，管線內的高速流體（氣體、液體或者固體）對管線金屬內壁已經形成的腐蝕產物的機械沖刷作用和對新裸露的金屬表面腐蝕作用的綜合結果，將造成磨損腐蝕，流體在水平或者垂直方向運動時，管壁的腐蝕是均勻減薄的，但是在彎管、U型管等流體方向改變、速度改變部位，其管壁就要比其他部位的管壁迅速減薄甚至穿孔，如圖1所示；另一方面，在管線接頭處、拐彎處又同時是管線應力集中點，應力又來自焊接過程中殘留應力、管線溫度變化造成應力集中、管線本身支撐應力等，在應力集中點發生著應力作用與電化學腐蝕交替作用，這構成了應力腐蝕．所以，要加強這些部位的監測，或者說加強危險源的辨識，爭取在管線破漏之前在管壁嚴重減薄處進行包焊修補，做到＂早發現，早處理＂，降低動火風險，減少事故發生．

　　

　　圖1　彎管磨蝕示意圖

　　3. 持續進行班組培訓，減少操作失誤

　　（1） 班組處在生產的第一線，要加強班組培訓，提高班組全體人員知識、技能水平，

　　讓班組了解、掌握泄漏產生的原因和預防措施，減少操作失誤，減少泄漏事故發生．培訓時不但告訴操作工要做什么，還要讓他們知道為什么這樣做．例如：有人認為關閥門時，越緊越好，其實不然，閥門只要關嚴不漏即可，過緊會使密封面應力過大，相互間摩擦加劇，導致密封面過早損壞；有人關閥門不善于利用開關閥門時產生的沖刷作用清洗掉附在密封面上的固體小顆粒等雜質，也是造成密封面過早損壞的原因之一．

　　（2） 班組培訓要持續不斷，內容要多次反復，強化記憶，達到熟練掌握的目標；

　　（3） 班組培訓要跟上形勢發展，例如：工藝條件改變以后要及時對操作規程與事故預

　　案作出相應調整，并組織班組學習掌握；

　　　　（4）培訓考核機制要嚴格落實，公正合理，不能出現偏頗，保證操作工對培訓工作的積極性；

　　　　（5）通過嚴格的培訓與考核，篩選出比較優秀的人員，安排在重要或者危險的崗位上，對于防止泄漏事故很有效．

　　4. 逐步提高設備的可靠性

　　　　減少泄漏事故，設備本身的可靠性非常重要．由于受科技水平、經濟狀況和某些歷史因素的限制，某些機械設備還達不到本質安全的要求，但是這些設備客觀存在并且運行著，甚至充當著效益的源頭．一次性全部改造這些設備需要的資金巨大，只能分期、分步更新與治理．對生產設備來說，加強對容器、壓縮機、泵等生產設備的合理維護與保養，對輸送管線分期、分步更換材質，提高管線的耐腐蝕性；對監測設備如泄漏檢測儀表、監控儀表、報警儀表等，使用期限內要求其可靠度符合國家或者行業相關標準，達到壽命期限要及時更換，保證它們隨時處于完好狀態．

　　　　（1）裝置大修、改造或者改建、擴建、新建中，要根據使用環境正確選擇、采購可靠性的生產設備與材質良好的管線，這對預防泄漏至關重要，尤其是密封墊片、閥門、壓力表等設備．例如：含硫化氫及硫蒸氣的腐蝕環境中，各種金屬材料的耐腐蝕性以金屬鋁為最好，而且其機械性能與價格較好，所以它是高硫油加氫精制反應裝置上密封墊的首選材料；在濃度大于70％的硫酸中，常溫下碳鋼是耐腐蝕的，但是溫度高于70℃時就不耐腐蝕了．為了提高可靠性，還應采用冗余設計，提高設備防腐標準，例如：在強腐蝕性環境中，壁厚一般設計有一定的腐蝕余量，重要的場合可以使用雙層壁，因為我國目前的結構設計標準安全度較低，應大幅提高．裝置竣工驗收時，設備管理人員對檢修后質量的驗收、確認標準要提高，一方面，提高竣工驗收＂三查四定＂階段的標準；一方面，執行＂誰簽字，誰負責＂的原則，確保責任落實到人．

　　　　（2）日常維護方面，生產裝置要經常進行檢查、保養、維修、更換，及時發現并整改隱患，通過預防性的更換改進零部件、密封件，消除泄漏隱患．如果現用設備老化、技術落后，泄漏頻繁，就應該有計劃地對其更新換代，從根本上解決泄漏問題．

　　　　（3）及時發現泄漏是防止次生事故的前提，尤其是那些容易發生泄漏的部位和場所，因為對于高溫、高壓、易腐蝕性介質，泄漏的發展非常迅速，因此提高泄漏檢測、監控、報警等儀表的可靠性至關重要，工業電視監視系統、容器液位計、液化氣罐高液位報警及其聯鎖系統、可燃氣體檢測報警儀等儀表要做到完備好用，正確無誤．這就要求這些儀表本身質量良好，可靠性高；儀表的維護保養要正確．例如：可燃氣體檢測報警儀要定期標定，一般每3個月1次．

結論（4）

　　泄漏事故的發生往往是多方面因素綜合作用的結果，在石化行業廣泛推行HSE管理體系的今天，本文按照HSE管理體系的要求，改變以往的末端管理為過程控制，著重從管理角度入手分析與論證了泄漏事故原因并提出有關預防措施，由于按照持續改進的原則，所以是可行的．（劉東）