水上交通事故調查的基本目的就是查明事故原因，吸取教訓，制定預防措施，防止同類事故再次發生。事故原因分析就是在調查取證的基礎上，對所有證據進行分析、審查和判斷，以掌握事故發生的過程和結果，查明事故原因。深入分析典型的個案事故和群案統計事故原因，能夠得出本質化和普遍化的安全建議和事故預防措施，從而促進水上運輸安全。

    一、事故原因分析的基本思路

    為了搞好事故原因的分析，我們通常采用事故統計分析和事故個案分析兩種形式。事故統計分析是指對所有或某類事故這一整體的原因分析，一般采用數理統計方法?事故個案分析是指對每一起具體事故的原因作出分析，一般采取邏輯推理方法。兩者是辨證的關系，即個案分析是統計分析的基礎，反之，統計分析對個案分析具有指導意義。

    一?運用因果關系理論來分析事故原因

    辯證唯物主義認為，世界上的一切事物的因果關系具有客觀的、普遍的性質，即萬事有因。一般來說，原因在先，結果在后。因果關系不是孤立存在的，它與周圍的許多條件有著密切的聯系。有時一種原因可以產生多種結果?一種結果也可以來自多種原因。因此，把握客觀事物的因果關系，對于正確總結經驗，很好地吸取教訓，科學地預見未來具有十分重要的意義。

    分析事故的原因，實際上就是探求事物的因果關系。只有認識了事物的因果關系，才能正確地總結經驗，很好地吸取教訓，有針對性地采取預防措施。就認識因果關系的思維活動來說，其本上有兩大步驟?第一步，確定可能的原因?或結果??第二步，從可能原因?或結果?中探求真正的原因?或結果?。這需要對被研究的現象出現 ?或不出現?的各種場合進行比較，以排除不是真正原因?或結果?的現象，從而辯認出真正的原因?或結果?來。

    二?運用系統論觀點來分析事故原因

    系統論的觀點是指對事故這一事物或現象不能單從該事物或現象的某一側面去認識，而應把它當做一個整體或系統來加以考察。水上運輸是一個系統工程，為水上運輸服務的安全管理也是一個系統工程。多年來，事故調查處理是以解決民事糾紛為主要目的。因此，事故調查人員在分析事故的原因時，往往只注重從″現象″的角度，查找船員技術操作上的原因?而忽視了從″本質″ 的角度，分析″人、船、環境、管理″等方面的原因。這樣得出的事故原因是片面的，只有當事船員才吸取事故教訓，從而失去了預防事故的根本目的。

    為此，在分析事故的原因時，應從預防事故這一角度出發，放開眼界，避免過去注重船員過失和違章的單純觀點，運用系統論的觀點分析或查明事故原因，全方位地吸取事故教訓，提出全方位的事故預防措施。這樣，水上安全管理工作才能全面加強，以避免或減少水上交通事故。

    （三）采用事故致因理論方法來分析事故原因

    我們在分析事故原因時，也可采用比較成熟的事故致因理論方法。這些分析事故原因的主要理論有事故鏈 ?原因鏈?、多米諾理論和事故結構理論等。

    １、事故鏈理論?任何一個事故的發生都經歷一個過程，水上交通事故也不例外。不同類型、不同性質的事故過程都要經歷所謂萌生期、發展期、形成期或初期、中期、后期各個階段。在事故發生的整個過程中，隨著時間的推移，發生了一系列事件，最后一個事件就是事故結果。有人將事故過程概念歸納為事故鏈或事件鏈的概念。該理論為揭示事故發生的過程及直接原因提供了指導。

    ２、多米諾理論?是美國學者Ｈｅｉｎｒｉｃｈ提出了事故因果關系理論。Ｈｅｉｎｒｉｃｈ將事故因果關系用五個多米諾骨牌按圖順序排列。如果從這五個多米諾骨牌中抽出某一個，則事故多米諾骨牌的邊鎖反應在該個停止，以后的多米諾骨牌就不會倒下。該理論為消除事故隱患，提出安全建議和制定預防措施有很大幫助。

    ３、事故結構理論?日本從事水上交通安全研究的專家學者認為，事故基本致因條件可歸納為自然條件、航運條件、船舶條件、交通條件和船員條件這五方面。這些條件的單獨作用，相互間的作用以及在防止事故中所處的地位，即事故發生條件的作用機制，通常稱之為海事結構。上述五方面的事故致因條件導致事故友生的組合類型可分為三大類情況，并可構成３１種事故。該理論研究事故發生條件的作用機制，不但可以了解一般的事故致因條件，而且還可以了解條件怎樣起作用和如何相互作用，從中得到重要啟迪，抓住關鍵環節，對事故發生條件實施最佳控制，以達到預防事故的目的。

   二、構成事故原因的基本要素

    按照系統論的觀點來看，水上交通運輸是由人員、船舶、貨物、環境和管理等要素組成的一個系統，同時又是一個動態變化的系統，因為這五種要素隨船舶航行會發生變化。當這五種要素中的一種或幾種存在不安全狀態時，由于一種要素的單獨作用或幾種要素的相互作用，就會誘發事故隱患，竟而引發水上交通事故。

    一?人員要素

    在事故中，人員因素往往是觸發因素，其中船員又是最主要的因素。船員的身體狀況、知識水平，包括對專業知識、航行規則、有關法律法規的掌握和理解等?。駕駛技能?包括判斷能力、應變能力、操作能力等?、思想意識?包括職業道德安全意識、工作態度、責任心等，以及駕引經驗等，都直接影響船員的行為對事故起決定性作用。其他的人員如引航員、管理人員、碼頭工人等，也會在履行各自職責時出現差錯或過失，在某些事故中成為事故發生的因素。

    二?船舶要素

    船舶要素有時會成為事故的主要因素，特別是船舶傾覆或沉沒的事故，以及在船舶失控的情況下發生的事故。船舶要素包括船舶航行操縱設備、助航設備的性能和狀況?船舶材料及質量?船體結構、強度、密封性和分艙布置?船舶的吃水、穩性、慣性等。

    三?貨物要素

    貨物要素不是造成事故的主導因素，但如果人們對貨物特有的屬性不了解，如貨物的揮發性、易燃易爆、毒性、易移動等特性，或在貨物分類、處置。堆裝、固定、運輸保管等方面處理不當，則容易引發事故。近年來，長江干線個體機駁船發生的自沉事故呈上升趨勢，超載航行是不可忽視的重要原因。船舶超載會導致吃水增大，儲備浮力減小，航行性能和操縱性能變差。

    四?環境要素

    除不可抗力外，環境因素很少成為事故的主導因素，但常常是人為錯誤的誘導因素。特別是觸礁、擱淺、自沉和觸損事故，由于船員對環境估計不足，加之操作不當，而引發事故。環境因素分為自然環境和通航環境，自然環境包括氣象?風、雪、雨、霧?，水文條件?流速、流態、漲水、退水?，航道條件?航道寬度、深度、曲率半徑、水下障礙物、助航標志?等?通航環境包括通航密度、交通秩序、靠 ?錨?泊條件、橋梁及架空電纜高度、背景燈光、港口設施的狀況、安全信息等。

    五?管理要素

    管理要素不是引發事故的直接原因，但通常是事故深層次的原因，為達到預防水上交通事故的目的，就應從管理的角度來剖析事故的原因。

    船公司管理?船公司進行安全管理的機制是否健全、制度是否完善、人員是否具有專業資格、職責是否清楚、責任有無落實到位等是船舶安全運作的關鍵。如船員的配備是否足夠、合格，設備是否完善，船舶是否適航，裝載是否

合理合法等，都與船公司的管理有著密切的聯系。

    運管部門管理?交通運輸主管部門的管理，運管法規建設是否跟上航運發展的需要，是否存在管理漏洞或不足，是否有人為疏忽或違反政規定的情況等。

    海事機構管理?海事機關在船員管理、船舶管理、通航管理、航行安全保障等工作中，是否存在管理漏洞，海事法規建設是否跟上航運發展的需要，以及是否存在人為疏忽或違反規定的情況等。

    其他部門的管埋?如引航、港口、船檢、航道等部門的管理，是否存在不足，是否有違反操作″違反規定的情況等。

    三、分析事故原因的基本步驟

    分析事故原因就是在調查取證的基礎上，從人員、船舶、貨物、環境和管理等各要素進行綜合分析，查明各要素在事故中所起作用的重要程度，并根據各要素的重要程度及其成因，找出事故的真正原因。一般按如下步驟進行?

    一?匯總調查材料，審核各種證據

    收集整理所有調查材料，對證據進行分類、整理、歸納，通過對各種證據的審查、判斷及分析來確定能反映事故事實的證據，為全面分析事故原因做好準備。

   （二）根據事實證據″進行全面分析

    根據經審核的各種事實證據，從以下方面進行分析，找出導致事故發生的相關要素：船員的不安全行為；事故行為；受損部位、損傷程度；船舶的技術狀態；貨物種類及裝卸情況；事故發生的自然環境和通航環境；船公司管理，航運相關部門管理；其他不安全因素等。

    三?運用因果理論，分析因果關系

    分析各種事實的因果關系，找出可能引起事故發生的因素。任何事故友生的原因和結果之間的聯系是多樣的、復雜的。因此，分析事故發生的因果關系時，必須進行具體分析。如兩艘航行船舶在航行中發生碰撞事故，其直接原因一般是不安全行為，具體說就是船員在了望、對動態的判斷、航路選擇、采取的避讓行動和換救緊迫危險局的措施等方面存不足的結果。

    四?進行層次分析，查明直接原因

    由淺及深地進行分析。先查明事故的直接原因，再查明間接原因。此外，如果由于種種條件限制或工作中的失誤，搜集不到或沒有搜集到充分的、直接的證據來證實事故的原因，則應根據不充分的，間接的證據來推斷事故的可能原因。

    五?進行綜合分析，作出調查結論

    在上述分析的基礎上，再次審核收集到的各類證據和事實，并進一步分析引發事故的相關因素，召開事故分析會或專家鑒定會，作出事故原因調查結論。

    四、事故原因的表述形式

    事故原因分析完畢后，可能會找出多種多樣的具體原因。但是，為了抓住事故原因的關鍵方面，有針對性地提出預防事故再次發生的各種措施和安全建議，以及能恰當地根據事故原因確定當事人的法律責任，通常按事故原因的性質分類，采用以下幾類表述形式?

    一?直接原因和間接原因

    直接原因是指事故原因中不經過中間事物而起作用的原因?間接原因是指事故原因中經過中間事物才起作用的原因。直接或間接不是指構成事故原因的事物在空間或時間上與發生事故的遠近關系，而是指該事物在對事故發生上起作用的大小強弱。

    二?主要原因和次要原因

    主要原因是指導致事故發生的數個原因中最重要的原因?次要原因是指這數個原因中次重要的原因。區分主要原因和次要原因，不僅有利于掌握吸取事故教訓的重點，確定事故引起的法律責任的大小，而且有利于抓住防范事故的關鍵。

    三?主觀原因和客觀原因

    主觀原因是指人的自我意識方面的原因?客觀原因是指人的意識之外不依賴意識而存在的原因。從系統論的觀點出發，發生事故有兩種原因?一是人的原因?二是大自然的原因。主觀原因可稱為人的原因。而客觀原因則包括船舶原因和環境原因。

    四?原因和可能的原因

    這一對術語是從事故證據學的角度來說明事故原因的。通過事故調查所獲得的充分而直接的證據確定出的原因稱為事故的原因?憑借不太充分或間接的證據加以分析判斷或推測出的原因稱為事故的可能原因。由于種種條件限制或工作中的失誤，很可能搜集不到或沒搜集到充分的、直接的證據采證實某起事故的原因，而只能用不充分的、間接的證據來推斷這起事故的原因。

    另外，在國內外事故案例分析中，還有所謂根本原因、人為原因、基本原因、重要原因。首要原因。決定性原因等提法。

    ?五?典型事故的原因表述

    （１）、″大舜″輪特大事故原因?

氣象、海況惡劣是這起事故的客觀原因和重要原因；船長決策失誤，操縱不當是這起事故的主要原因；車輛超載、系固不良是這起事故的重要原因。

    （２）、合江“６．２２”特大事故原因：直接原因?違章冒霧航行是發生本次事故的主要原因?超載是發生本次事故的又一主要原因?操作不當和臨危措施不當是發生本次事故的直接原因。間接原因?船公司疏于管埋。配員嚴重不足，駕駛員不適任是發生本次事故的間接原因。

    五、幾類事故的常見原因

    （一）碰撞事故的常見原因

    １、人員方面?瞭望疏忽、麻痹大意；雙方避讓行動不協調，避讓遲緩? 判斷對方船位錯誤，對來船動態演變估計不足?隨意改變會讓意圖?不熟習航道?避讓操作技術差，會船時緊張過度或漫不經心?休息不足。疲勞駕駛?車舵使用不當；不使用或不正確地使用雷達和ＶＨＦ?未做到交清接明，交接班出錯；違反航行規則或避碰規則?使用安全航速不當引航員操用失誤等。

    ２、船舶方面?舵機、主機突然失靈等。

    ３、環境方面?航道環境、自然環境異常?船舶流量大?交通秩序混亂等。

    ４、管理方面?船員配備不足；值班安排不當；沒有按規定維修保養船舶等。

    二?擱淺／觸礁事故的常見原因

    １、人員方面?船員技術水平低，值班時注意力不集中?不熟悉航道狀況和水性?該請而不請引航員或盲目依賴引航員；船長聽任駕駛員操作，駕駛員放任舵工操作?休息不足，疲勞駕駛?導航設備故障或使用不當；航線選擇不當?避讓他船時船位操作不當?通過危險航段的時機選擇不當?瞭望不正規，迷失船位；貪旺走扣、貪走緩流?對淺水效應所需增加的船舶吃水估計不足等。

    ２、船舶方面?主機、舵機、供電故障等。

    ３、貨物方面?超載；船舶裝載不當等。

    ４、環境方面?自然環境異常；航標不發光、移位或流失等。

    三?火災／爆炸事故常見原因

    １、火災／爆炸事故的主要由明火、煙火、電氣火、摩擦火、自然火、靜電釋放、化學作用等引起。

    ２、常見起火原因有?電器設備起火，例如：線路老化、電器漏電；易燃易爆氣體被明火或靜電火點爆，例如煙囪火星點燃油氣，空油艙內油氣因靜電釋放而爆炸?鍋爐超壓爆炸，機件潤滑、冷卻不當而過熱起火，機件損壞磨擦起火?鍋爐或油管漏油起火?植物類貨物等因通風不良而積熱自燃等。

    ３、人為原因有?非法吸煙、濫用火源；違章明火作業；亂拉電線和違章使用電器，維修保養操作不當產生火花或過熱起火，在油氣場所穿著易產生靜電的衣服和帶鐵釘的鞋引發火花而爆炸?油船違章裝卸，油船碰撞或觸礁引發火災和爆炸等。

     四?傾覆事故的常見原因

    １、人員方面：１、裝貨不當，例如：散糧，礦粉等，因浪擊和操縱產生的橫傾力矩引起散貨單向滑動而傾覆?２、卸貨不當，導致卷鋼等貨大量單向滾動? ３、積載不當導致穩性惡化?４、滅火時大量積水和排水不力，在單邊載荷和自由液面作用下使穩性惡化而傾覆?５、對貨物屬性不了解，在貨物分類。處置、運輸保管等方面處理不當?６、船員對天氣力量的認識不足，以及過于迷信天氣預報，不作必要的防御準備。

    ２、船舶方面?船體老舊，碰撞等原因，使船體破損進水；因主機、舵機、供電故障等。

    ３、貨物方面? 散裝貨物堆碼過高或大件貨物未系固綁扎；小型船舶超載，遇到大風或不正常水流，操作操作不當，導致進水翻沉。

    ４、環境方面?災害性天氣是船舶傾覆的主要原因，常常導致船舶傾覆。

    ５、管理方面?公司管理松懈混亂，配貨和調度部門的盲目指揮等。

    事故原因分析是一項既有理論基礎又需要實踐經驗的技術性工作，是水上交通事故調查處理工作的重要組成部分，是事故責任認定的前提和基礎。本文提到的五種基本要素是構成事故原因的框架，在這個框架下面包含各種具體原因。調查人員的最終目的是在充分調查取證的基礎上，運用各種分析方法和技術手段，去偽存真，查找事故真正原因，揭示事故的真實過程，提出針對性的預防措施和本質化的安全建議。