地點：化肥廠合成車間

　　時間：1999年11月14日

　　原因：管理

　　內容及開車后暴露的問題

　　合成氣壓縮機（103J）是合成氨裝置的關鍵設備，為兩缸離心式筒形壓縮機，型號：2BC9/2BF9－8，低壓缸有9級葉輪，高壓缸有8級葉輪，高壓缸分二段壓縮，第八級葉輪為循環段，兩缸的徑向軸承均為可傾瓦塊軸承，止推軸承均為雙面米切爾止推軸承，平衡盤密封均采用蜂窩型密封，該設備由美國克拉克公司生產。合成裝置甲烷化后的氮氫氣體，經過低壓缸壓縮后，進入合成氣/甲烷化爐進料氣換熱器（136-C）管側，與甲烷化爐進氣進行換熱，再經水冷器（116-C）、氨冷器（129-C）進一步冷卻，在8℃左右進入高壓缸，經七級壓縮后，與由合成塔返回的循環氣在第八級入口混合，并在第八級進一步壓縮，然后送至合成回路。

　　1999年11月14日5點40分，該壓縮機高壓缸(103JHP)軸位移突然由16mil增大到滿量程，止推軸承回油溫度由64℃驟然上升到92℃，持續一分鐘左右，又降到64℃，在油樣中，可以明顯地見到許多烏金屑，機組被迫停車搶修。機組解體后，在主推力瓦的供油孔中，發現一個油過濾器芯子的合格證。

　　原因分析

　　當年7月份該機組大修時，曾更換了油過濾器芯子。從“合格證”上的字跡看，該物正是在此次更換過程中掉到油過濾器里面的，此后，在長達三個月的時間里，此物順著潤滑油主管線，一路來到管徑較小的潤滑油管網的末梢(高壓缸主推力瓦供油管)，最后堵住了油路，造成推力軸承及推力盤因斷油燒毀。操作工換油過濾器芯子時粗心大意，使異物掉進油路中，是造成這次事故的主要原因。

　　采取的措施

　　機組停車搶修103JHP，更換了轉子、推力盤、止推軸承等，換下的轉子進行修復。

　　后評語

　　以前換油過濾器芯子，一直沒有標準操作規范，此次事故后，該車間制定了“油過濾器芯子更換規程”，加強了細節管理，堵塞了管理上的漏洞。