事故經過

　　某天某化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現險情后，紛紛從各處提著消防、防護器材趕來。廠領導度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得到有效控制，堵住了漏點。

　　事故原因

　　1、合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考就投入檢修。

　　2、合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

　　3、當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時間。

　　4、加氨閥門前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足，人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。

　　預防措施

　　1、車間應提前編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法。

　　2、加強培訓。合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術知識培訓。

　　4、發動職工查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發現早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。