2009年5月4日19時42分，廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所發生一起帶接地線合閘送電的惡性誤操作事故，此起事故未造成人員傷亡和設備、電量損失。現給予通報：

　　1、事故發生經過：   

　　5月3日晚，楊村供電營業所所長劉紹國（劉紹國從5月4日起休年休假）打電話給副所長謝世淼,將楊村變10kV964馬良線60#至69#桿換線施工（平樂09-5-03號工作票，該票填寫存在設備名稱填寫不使用雙重編號、安全措施不完備、未將計劃工作時間的日期填上等8處錯誤）的供電所方面應做工作事項交待副所長謝世淼，安排謝世淼負責施工現場停送電等工作的監管，并要求做好施工現場相關安全措施；謝世淼接聽劉紹國電話后，并打電話交待楊業軍（事發當天早上值班員），要求其按調度要求做好施工停電及安全措施工作，并具體交待了工作內容。

　　5月4日早上約7時20分，經謝世淼同意（謝并沒有與調度值班員聯系），楊業軍按上一班交待的關于964馬良線60#至69#桿換線施工的停電工作任務，與盧業榮一起到楊村長朗塘停964馬良線長朗塘964-1分段開關，拉開并取下964馬良線長朗塘令克，掛“禁止合閘、線路有人工作”標示牌，驗明無電后在964馬良線18#桿施工端掛三相短路接地線一組，工作完成后，楊業軍將情況匯報謝世淼。

　　5月4日早上約7時40分，謝世淼聯系當值調度員陸鉻，報告供電所已做好平樂09-5-03號工作票的停電及安全措施，平樂09-5-03號工作票工作負責人林長興接過電話與調度員陸鉻聯系，7時46分，得到做現場安全措施的指令后，按平樂09-5-03號工作票在964馬良線59#桿和70#桿上各掛三相短路接地線一組，陸鉻通過謝世淼確認該安全措施后，8時19分下達許可工作指令，施工隊開始工作。9時左右，因供電所人員外出收費，無人值班，謝世淼便離開施工現場，回供電所值班。下午3時多，黃秩尤收費結束后回到供電所，謝世淼便叫其值班，并交待黃秩尤：由黃秩尤組織當天值班人員負責964馬良線60#至69#桿換線施工工作任務的恢復送電工作，有謝世淼送電指令電話后再送電，隨后，謝世淼返回施工現場。

　　5月4日早上，黃秩尤（當天值班負責人）在接班時（覃廖在場，但不知交班內容；李統強未參加接班工作），通過上一班的值班記錄進行接班（上一班值班人員當時無人在場）。關于964馬良線60#至69#桿換線施工停電的具體情況，楊業軍5月4日早上在圩上吃早餐時遇到覃廖（當天另一值班員）時，告知了覃廖當天停電的開關、令克及掛接地線的情況，但覃廖未將相關情況記錄入值班日志，也不告訴黃秩尤和李統強（勞務派遣工）。18時30分，黃秩尤打電話給李統強，得知李統強尚在楊村橫山，便叫其“趕回供電所值班，稍后要供電”（李統強不清楚當天停電施工任務的任何細節，此前未參加過此類操作）；18時50分左右，覃廖回到供電所，黃秩尤便叫其值班，并交待：“有電話通知供電的，再電話聯系”，隨后，黃秩尤回家吃晚飯。19時左右，李統強回到供電所，覃廖對李統強說：“黃秩尤回家吃晚飯了，你帶好絕緣棒、腳扣、安全帶等安全工器具，到他家等待供電。”（李統強將覃廖的話理解為：“黃秩尤回家吃晚飯了，你帶好絕緣棒、腳扣、安全帶等安全工器具，到他家和他一起去送電。”），李統強帶上工具，便開摩托車離開供電所。19時10分，覃廖接到值班調度員李萃藤電話：“平樂施工隊的964馬良線長朗塘分支工作工作票計劃工作時間要延期1個小時，即到20時30分，待工作完成后再送電”， 覃廖便將此信息電話告知謝世淼，但并未通知黃秩尤和李統強。也是19時10分左右，李統強來到黃秩尤家，叫上黃秩尤，說“去長朗塘送電”，便一起到長朗塘，當時時間大約是19時20分，李統強監護，黃秩尤操作，取下馬良線18#桿上的短路接地線一組，到964馬良線長朗塘964-1分段開關所在電桿旁邊時，黃秩尤問李統強：“是否真的可以送電了？”，李統強說“是”， 黃秩尤便取下標示牌，合上令克，再合964馬良線長朗塘964-1分段開關時，聽到一聲響后，B、C相令克熔斷跌落，長朗塘964-1分段開關跳閘（19時42分，楊村變電站馬良線964開關自動跳閘，發電流速斷信號；值班調度員李萃藤接到楊村變電站值班員盧煥炎關于馬良線964開關電流速斷跳閘報告后，于19時50分打電話聯系林長興了解情況，得知楊村變電站馬良線964開關自動跳閘前，平樂施工隊工作班有7名作業人員正在電桿塔上工作,約在10分鐘前有被觸電感覺，并說發現59#桿上掛的接地線冒火花）。此時，黃秩尤才意識到，施工工作并未結束，接地線引起了短路，可能出大事了，便打電話給覃廖，指責覃廖為何不親自來做送電工作，隨后打電話給謝世淼，問“還未完工呀？”，得到未完工的答復，同時，謝世淼告知：“剛才施工隊發現線路突然帶電，接地線冒火花，不知是什么原因”，黃秩尤了解到施工隊人員未受傷害后，便叫覃廖從供電所拿來保險絲，與李統強一道，恢復了送電前的安全措施，制造未送電工作的假象。5月4日約24時恢復964馬良線長朗塘分支正常供電，并在5月5日上午，黃秩尤將5月4日違章送電有關情況通過劉紹國所長向公司領導報告。

　　2、事故原因分析：

　　（1）、廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所值班員(勞務派遣工)李統強未聽清楚當班值班員覃廖“到他家等待供電”的話，未復誦，又未問清楚，就錯誤地認為是“到黃秩尤家叫他去送電”，導致此起惡性誤操作事故的發生。

　　（2）、廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所值班員黃秩尤身為供電所老員工，送電前未按規定打電話給本所值班員和調度值班員或施工現場監管人謝世淼副所長證實此事，把現場監管人交待的規定“有謝世淼送電指令電話后再送電” 操作置之度外，聽從了不是監管人李統強的指令直接供電，導致此起惡性誤操事故的發生。

　　（3）、廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所值班員覃廖接到值班調度員的電話“平樂施工隊的964馬良線長朗塘分支工作工作票計劃工作時間要延期1個小時，即到20時30分，待工作完成后再送電”，未將電話內容告知值班負責人黃秩尤和值班員李統強，致使李統強未清楚工程施工的進展情況，錯誤地傳達合閘送電命令，導致此起惡性誤操事故的發生。

　　3、暴露的問題：

　　（1）、廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所安全管理不到位，行為規范不到位，審查工作票不嚴，工作票多處填寫錯誤，工作票簽發人還是簽發了工作票，員工未嚴格執行交接班制度、工作票終結制度，導致此起惡性誤操作事故的發生。

　　（2）、廣西容縣電力有限公司楊村供電營業所對員工安全意識和日常安全管理不到位，分工不明確，安排人員不到位，沒有指定具體值班負責人，導致此起惡性誤操作事故的發生。