一、   工程概況

　　某隧道位于某鎮為左右分離式隧道，左洞長3690m，縱坡2.43%，右洞長3665m，縱坡2.38%，凈寬9.75米，凈高5米，最大埋深247m，屬公路特長隧道。該隧道主要為隧道巖體為強巖溶化的三疊系大冶灰巖，該區為一匯水向斜構造，并形成具有穩定水源的高絲洞地下河系統，其匯水面積達10～12km2，地下徑流枯水流量50～60Ｌ/s，洪水流量達1000Ｌ/s以上；區域巖溶地下水位高于隧道洞頂，對隧道形成水頭壓力。隧道揭穿溶洞管道的機率大。這是因為地下河的主通道沿NW向的高絲洞—徐家河斷層及石虎坪—曾家灣斷層及NW向可溶巖與非可溶巖界面發育，隧道要大斷面揭露這些強巖溶發育帶，可能造成與暗河系統的聯通。

　　二、事故概況

　　某年4月26日15時，該隧道右線距洞口130m處（YK103+700）突發坍塌事故，塌方處距掌子面約60m,掌子面有工人19名正在鉆孔作業，塌方處PC200挖掘機1臺、東風5 t自卸汽車1輛開挖右側水溝，另有5名工人配合清理虛碴。事發時，塌方處清理水溝的5名工人迅速的向洞口撤離，其中1 名工人因險情突發反向跑往掌子面躲避塌方，僅10分鐘時間，約60m（后來處理塌方測得距離）塌方體就堆滿了整個隧道，洞內20人被阻在掌子面瞬間就和外界失去聯系，生死不明！事故發生后，施工、監理單位同時在第一時間向業主和當地安監、急救中心通報了事故情況，請求立即組織救援。事故發生后，當地政府高度重視，指示有關部門全力以赴施救，及時安排人員成立救護組、秩序組、搶險組和綜合組四個事故處理專班。縣分管領導迅速率縣安全監督局、公安局、衛生局等單位趕赴現場指揮施救。事故現場以施工單位為組織立即啟動突發事件緊急預案，現場研究和組織救援工作。

　　16時左右，洞外施工人員通過敲擊高壓風管和洞內被困施工人員取得了聯系，洞內所有施工人員安好，洞外領導安慰洞內施工人員不要擅自行動，聽從洞外救援人員指揮，一定能把洞內所有人員安全救助出來！這時，塌方仍在斷斷續續，無法開展有效施救措施，現場所有領導決定先設法通過高壓風管向洞內輸送水和食物，并適當向洞內通風，下一步再研究施救方案。

　　17時20分，塌方漸漸趨緩，洞內有猛烈敲擊通風管的聲音，報告洞內塌方體有進一步向掌子面延伸的跡象，洞內人員情緒較激動！情況萬分緊急！這里，洞內當班施工員通過塌方體能隱約看見亮光，要求適時組織自救。洞外領導經過緊張研究后同意洞內人員適時自救。

　　17時50分，第一個被困施工人員（當班施工員）安全爬出塌方體，洞外施救人員一片歡呼雀躍。

　　經過洞內施工人員積極組織搶救，１８時１５分左右，被困20人全部脫離危險，沒有出現人員傷亡情況。

　　三、事故原因

　　1、直接原因

　　該隧道地質為碳質頁巖、灰巖，洞口段為偏壓，地形為自然沖溝，塌方地段設計為灰巖，Ⅲ類支護參數（施工單位在揭示該段地質發現實際為灰巖～碳質頁巖，為安全起見，申請變更按Ⅱ類支護參數施作），邊坡巖體在長期表生地質和地下水作用下，受施工爆破動力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩向外擠壓，初期支護在巖體應力作用下爆裂，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發生。

　　2、間接原因

　　（1）勘察設計單位方面的原因

　　地質勘察與現場實際不符，勘察人員對該隧道進口段巖體的隱蔽節理認識不足，是地質勘察工作深度不夠。在分析判斷進口處圍巖組合特征和巖體完整程序時，僅采取常規的地質調繪、量測及測試手段，對裂隙勘探未進行挖探等工程措施，勘察設計也未達到規定的深度。在對控制巖體穩定的隱蔽節理未做進一步探明的前提下，作出了隧道進口工點邊坡現狀是穩定的判斷。

　　（2）施工方面的原因

　　a、隧道進口超前地質探測工作不到位。施工單位沒有嚴格按照要求超前地質綜合探測要求展開進一步的勘察工作，且在實際工作中僅采用TSP超前探測數據，沒有采取地質雷達和水平鉆探取巖芯做進一步探測分析。b、施工地質工作存在缺陷。在施工過程中，發現掌子面右側有層間夾碳質頁巖情況，但未引起足夠重視。對掌子面地質編錄與觀察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導洞的不良地質結構面及其變形情況，不符合相關要求，使得研究分析和正確判斷地質變化等缺少依據。此外，地質素描僅靠剛畢業的大學生，缺乏施工地質工作經驗，不能保證超前地質預報數據的準確性和真實性。

　　（3）監理單位方面的原因

　　a、現場監理人員經驗不足，不熟悉隧道地質，當隧道地質發生明顯變化時，未作地質素描，不向上級及時反映情況。b、對關鍵工序未做到旁站監理。現場監理人員未按照相關規定對初期支護施工過程進行認真監理和旁站，施工質量過程失控，監管不嚴。c、監理基礎工作薄弱，履行職責不力。監理日志記錄不全面、不規范；監理所下達的指令和監理日志中，缺乏對施工中存在的安全和質量問題的相關記錄；沒有督促有關單位按照設計圖要求進行四方會勘，沒有要求施工單位嚴格按照批準的洞口段施工方案組織施工；總監、副總監在對隧道監理工作的巡檢中也未按照相關文件要求督促基層監理人員對存在的問題予以整改。

　　3、建設和安全監管單位方面的原因

　　a、建設管理單位和安全監管單位履行職責不力，安全監管不到位。b、對勘察設計的技術管理不嚴格。沒有對隧道勘察設計組織咨詢；對隧道的施工圖組織設計復查工作深度不夠；在設計文件審查、施工圖審核、施工組織設計編制過程中把關不嚴；未對該隧道高邊坡穩定性組織進一步的勘探和評價。c、隱患排查治理和安全監管不到位。未按照國務院辦公廳和交通部有關隱患排查治理的工作部署，認真組織和督促參建單位開展隱患排查治理工作；在安全質量部負責安全管理的工程師休假期間，安全隱患檢查記錄由別人代簽名；未按要求對納入風險等級隧道的事發隧道進行每月施工安全評估和論證；日常經常性安全檢查監督不到位。d、對監理單位的合同履約疏于監管。對現場監理人員資質審查不嚴，對其業務能力和工作質量缺乏考核，尤其是對監理單位現場監理人員的監理工作監管不到位，現場核查力度不夠。

　　三、對事故有關責任人員和單位的處理

　　1、撤換施工單位項目經理；2、撤換施工單位隧道施工隊隊長；3、撤換施工單位專職安全員；4、撤換監理單位總監；5、撤換監理單位現場隧道專業監理工程師；6、給予建設單位分站第一負責人行政警告處分；7、給予建設單位分站分管安全生產負責人記過處分一次；8、給予施工單位10萬元罰款；9、給予監理單位2萬元罰款。　

　　四、事故教訓和防范措施

　　1、一是要繼續加大對重點工程安全檢查的力度，對發現的安全隱患和問題必須督促整改到位。二是對一些高風險、特殊地質條件下的工程建設項目進行安全評估和論證，提出并落實有針對性的防范措施。

　　2、隧道施工領域要進一步深入開展安全檢查和隱患排查，對重點工程尤其是風險大、地質條件特殊的工程要逐一核查。要加強對高風險隧道和高危工點施工安全的監管，建立并落實相應的包保責任制，嚴格實行責任到人。建設單位要加強對勘察設計、監理和施工單位安全管理合同履約的考核。對勘察設計文件及時組織專家進行評審，定期組織對監理和施工單位履行安全監控職責情況的檢查，確保現場一線人員對施工安全起到有效的控制作用。

　　3、設計單位要抓緊對在建工程的安全設計進行復查。一是對地質狀況進行深入復查，確保把地質勘察工作做到位。尤其是對存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、巖崩、高陡邊坡等危險地段，以及靠近既有公路、鐵路、住宅、工廠、油氣管線和其他重要公共設施的地段，要運用綜合勘察手段，強化勘察、查明地況、弄清疑點、提早處理、不留后患。二是對設計方案、工程措施進行全面復查，及時加強薄弱環節。尤其是安全防護措施的設計，必須有可靠的理論計算和必要的試驗、驗證作為支撐。三是認真做好現場設計配合，根據現場施工所揭示的地質情況變化，對工程設計進行動態優化，及時加強安全技術措施。

　　4、施工企業的主要負責人、現場指揮長要對高風險、重點工點的安全方案、安全措施親自組織研究論證。要保證安全投入的落實，嚴格按照安全方案和現場實際需要配置人員、設備，落實安全投入。要增強風險意識，落實風險評估和防范措施，對發現的地質變化、安全風險，迅速、正確地作出應急處理，及時上報變更，該停工的必須果斷停工。隧道施工超前地質預報、圍巖監控量測必須落實到位。發現重大安全問題，應按規定及時提請建設各方進行會勘，制定工程技術措施方案，確保施工安全。要規范作業，嚴格按照設計要求施作到位，嚴禁擅自改變設計施工方法或者簡化工藝流程。要加強現場安全標準化管理，健全預控和應急方案，做好工前交底，規范作業流程，落實安全制度，嚴格過程監控，嚴肅作業紀律。要強化現場安全技術培訓，提高一線作業人員安全意識，現場安全員、施工員、工班長必須由有經驗的骨干人員擔任。

　　5、監理單位要認真履行安全監理職責。要嚴格執行監理規范，健全安全監理制度，落實安全監理責任，嚴把安全方案審查、安全措施落實、施工過程監控、施工人員持證上崗等關口，及時發現和糾正現場安全風險問題。發現重大安全隱患要及時報告建設單位，并及時進行整改。

　　6、加強高風險隧道施工安全應急管理工作。對于爆破、高邊坡施工、高橋、長隧、地質復雜工點以及可能對交通運輸和居民生活、生產有影響的工點，要有針對性地制定應急救援預案和有效的安全保障措施，配備必要的逃生和自救設施及裝備。要加強應急救援培訓和演練，提高作業人員的避險、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全監測、預警和指揮系統，提高應對事故災難的能力。