第三章  化學事故的現場急救

    化學事故現場急救較完整的概念是：發生化學事故時，為了減少傷害，救援受害人員，保護人群健康而在事故現場所采取的一切醫學救援行動和措施。
    化學事故現場急救的意義和目的有：
    ①挽救生命：通過及時有效的急救措施如對心跳呼吸停止的病人進行心肺復蘇，以達到救命的目的；
    ②穩定病情：在現場對病人進行對癥，支持及相應的特殊治療與處置，以使病情穩定，為后一步的搶救打一基礎；
    ③減少傷殘：發生化學事故特別是重大或災害性化學事故時，不僅可能出現群體性化學中毒，化學性燒傷，往往還可能發生各類外傷，誘發潛在的疾病或使原來的某些疾病惡化，現場急救時正確地對病傷員進行沖洗、包扎、復位、固定、搬運及其他相應處理可以大大地降低傷殘率；
    ④減輕痛苦：通過一般及特殊的救護達到安定病人情緒，減輕病人痛苦的目的。

第一節  現場急救的組織與實施

    一、概述
    化學事故的現場急救關鍵把好“急”與“救”這兩個字。急——在救援行動上要充分體現快速集結，快速反應，此時此刻真正體現出“時間就是生命”。必須有可行的措施來保證能以最快速度，最短時間讓傷病員得到醫學救護。
    現場急救成敗的關鍵除了高超的醫療技術、完善的設備外，更重要的是時間。救——指對傷病員的救援措施和手段要正確有效，處置有方，表現出精良的技術水準和良好的精神風范，以及隨機應變的工作能力。實踐證明，化學事故應急救援成功的關鍵往往在現場急救，而現場急救是否成功很大程度上又取決于現場急救的組織與實施。由于化學事故具有突發性、復雜性、危害性、群體性，特別是在發生重大或災害性事故時現場急救工作不同于一般的醫療救護工作，有其特定的內涵，再加上化學事故應急救援工作常常涉及多部門和多種救援專業隊伍的配合協調，因此化學事故南殖〖本鵲淖櫓?ぷ饔繞渲匾??/font>
    二、現場急救的實施程序
    化學事故的現場急救必須按照一定的程序進行。
    1.接報
    指接到救援指令或要求救援的請求。接報是實施救援工作的第一步，也是很重要的一步，接報人一般由救援總值班擔任。接報人應做好如下幾件工作。
    ①問清報告人姓名和單位、部門、聯系電話。
    ②問明事故發生的時間、地點、事故單位、事故原因、主要毒物、事故性質(毒物外溢、爆炸、燃燒)危害波及范圍和程度，以及救援單位有何具體要求，同時做好電話記錄，必要時問清救援時行動的路線。
    ③向單位領導匯報接報情況，請示派出救援隊伍。
    ④通知本單位有關部門做好搶救準備工作。
    ⑤向上級有關部門報告情況，反映要求和建議。
    2.集結
    救援單位領導或救援總值班根據接報情況，以及救援單位力量，下令集結醫學救援隊伍。救援人員應根據規定的時間和 要求在指定地點集結，并攜帶好各自負責的器材與裝備。
    3.出發
    清點人員、裝備后立即出發。途中通過車載電話或移動電話(或對講機)與救援單位及事故單位保持聯系，隨時報告行動狀況。
    4.報到
    救援隊伍達到救援現場后，向事故現場指揮部報到。其目的是了解現場情況，接受救援任務，提出救援建議。
    5.選點
    選擇有利地形(地點)設置現場急救醫療點。選點工作關系到能否順利開展現場急救和保護自身的安全，必須慎重。現場急救醫療點設置應考慮如下幾點。
    ①應選上風向的非污染區域，但不要遠離事故現場，以便于就近搶救傷員。
    ②位置：盡可能靠近事故現場指揮部，以便于保持聯系。
    ③路段：應接近路口的交通便利區，以利于傷病員轉運車輛的通行和急救醫療點的應急轉移。
    ④條件：急救醫療點可設在室外或室內，面積盡量要大，便于對眾多人員的同時救護，同時盡可能保證有水和電的來源。
    ⑤標志：急救醫療點要設置醒目的標志，以便于救援人員和傷員的識別。最好是懸掛輕質面料的紅十字白旗，可方便急救人員隨時掌握現場風向的變化。
    6.初檢與復檢
    指對傷病員進行初步的醫學檢查，按輕、中、重、死亡分型。初檢不同于臨床診斷，目的是盡快將被救人員簡易分型以便于救護人員識別，并給予不同的處置。初檢人員應該由有經驗的醫師擔任，并根據事故的性質安排合適科室的醫師組成。
    初檢要處理危及生命的或正在發展成為危及生命的疾病或損傷。在這一階段，應特別注意進行基本傷情估計及氣道、呼吸和循環系統的檢查(ABCS)。由于頭頸部的過度伸展可能加重已有頸椎損傷，所以應抬起下頜或推進頜骨來保證氣道開放。一旦建立了通暢的氣道，就可按“看、聽、感覺”的方法來檢查呼吸系統。看：即通過觀察胸壁的運動來判斷呼吸功能；聽：用一側耳朵盡量接近傷病員的口和鼻部去聽有無氣體交換的聲音；感覺：即聽的同時，用臉感覺有無氣流呼出。循環系統的檢查，成年人可摸頸動脈搏動，嬰幼兒可摸肱動脈搏動，還應測量和記錄傷病員的脈率和血壓，在進行氣道、呼吸和循環檢查的同時，必須迅速進行全身的檢查，以便確定是否存在大出血。在初檢的過程中，應坦露傷員的胸部，以便于發現前胸部可能危及生命的明顯損傷。傷病員的意識水平連同其他生命體征及檢查時間應記錄在病人的皮膚上或分類卡上。
    初檢應將那些有生命危險但經迅速治療仍可援救的傷病員區分出來，將那些不及時處理肯定會死亡的傷病員鑒別出來。最好在移動傷員之前，首先進行復蘇救治，并將重要部位(如脊柱)固定。初檢的步驟見圖3－1。

圖3-1  初檢的步驟

    復檢是在已鑒別出危及生命的損傷，對傷病員的進一步危害已減低到最低程度之后進行的，其目的是鑒別傷病員可能存在的其他較不重要的損傷。
    復檢時要對傷病員從頭到腳進行系統的望、觸、叩、聽的體格檢查。它可以獲得受傷原因的簡單病史和癥狀。當檢查者與傷病員不能正常交流時，如昏迷、小兒和耳聾傷員，則復檢就顯得更為重要。
    最理想的復檢應是在遠離事故現場的傷病員集結地完成。根據檢查中獲得的資料，可以對傷病員進行適當的重新分類，并選擇適宜的后送方式。如果正確地去做，則傷員每個部位的體格檢查都不會漏掉。一般要求在數分鐘內完成。復檢可按照下面的方法進行。
    ①開始先檢查頭部，觸摸頭頂及腦后，以及面部骨骼，尋找有無傷口，擦傷，挫傷和變形。
    ②檢查耳鼻有無出血及腦脊液。
    ③檢查瞳孔大小及對光反應。
    ④打開口腔檢查有無出血，傷口和異物如折裂的牙齒或托牙。
    ⑤檢查頸部有無頸椎畸形，以及氣管位置。
    ⑥傷病員于側臥時，迅速能摸鎖骨、肩胛骨、肱骨、肘部、尺橈骨和手，以確定是否有畸形，壓痛和腫脹存在。當能觸診到手時，檢查毛細血管充血度，并按壓手指，以評估手神經血管功能。排除此側肢體損傷之后，測量脈搏和血壓如果此側肢體損傷，檢查者應測量對側上肢。
    ⑦進行肺部和心臟聽診，并同時檢查胸骨和肋骨，查看有無畸形有壓痛，檢查胸部有無傷口，擦傷，挫傷。
    ⑧檢查腹部，有無傷口，擦傷，挫傷，強直，觸痛和膨脹。
    ⑨搖動骨盆，檢查骨盆帶是否完整。
    ⑩檢查靠近檢查者一側的下肢，觸摸股骨、髕骨、脛腓骨及足部。檢查足部毛細血管充盈度，按壓足趾以估計是神經血管功能。然后檢查對側下肢。
    (11)翻轉病人呈俯臥位，檢查和觸摸背部和臀部。
    檢傷人員攜帶傷情標志，可以是紅、黃、綠、黑不同顏色的布條或袖章，上面分別印著重、中、輕、死亡的字樣，在遇大量燒傷病人時，傷情標志上尚需標明有無呼吸道燒傷。還有一種較好的方法是設制一種“化救卡”，化救卡用不同顏色標志不同的分型，同時在卡上設立病員“基本情況”、“初步診斷”、“處理措施”等項目，便于記錄病員在現場及轉運途中病情發展變化及救治措施，起到一個簡易“病歷卡”的作用，為后一步 的救治提供依據和參考。這種化救卡在有大批傷病員都需要緊急救治的情況下，無論在現場急救還是在急診科(室)的搶救中都能起到很好的作用，值得采用。
    7.分類
    傷病員分類是指傷病員的傷情分類和救治的先后順序。災害傷病員分類使那些能從現場處理中獲得最大醫療效果的傷病員得到優先處理，而不是首先處理那些最嚴重的傷病員。現代災害傷病員分類只對那些只有經過處理才能存活的傷病員給予最優先的處理，而對不經處理的也可存活的傷病員和即使處理也要死亡的傷病員則不給予優先處理。
    在有大量傷病員的災害中，傷病員的分類要有利于生命搶救措施的實施。適用上述原則，可以將最優先獲得處置的傷病員進行處置，從而最大限度地降低死亡率，同時使有限的醫務人員和醫療力量發揮最大作用。
    從初檢和復檢所獲得的生命體征資料可用來計算創傷計分，利用創傷計分法可使傷病員得到及時、正確處理。創傷計分法及創傷計分相對應的生存率分別見表3－1與表3－2。

表3－1創傷計分法

表3－2創傷計分相對應的生存率

    (1)優先處理
    一般來說，創傷計分4～12分的傷員應得到立即處理和后送。這些傷員有危及生命的損傷，但處于可能獲救的狀態。他們常常存在休克和嚴重失血，意識夾失，或未解決的呼吸問題，嚴重的胸部(或)和腹部開放或閉合傷。另外，下面三種燒傷也可危及生命，故也應迅速處理和后送：a.危及呼吸的燒傷；b.Ⅲ度燒傷面積達10％；c.Ⅱ度燒傷＞30％。
    (2)次優先處理
    創傷計分13、14或15分的傷員，應認為是緊急的，但一 般可以在傷員集結地用適當的緊急救治措施來穩定病情。這些傷員包括： a.背部損傷合并或不合并脊髓損傷的傷員； b.500～1000ml的中等量失血的傷員； c.GCS總點數＞12的意識清醒的頭部損傷的傷員。次優先處理的選傷員包括：a.Ⅲ度燒傷面積〈10％，且無呼吸損傷的傷員；b.Ⅱ度燒傷面積<30％而無呼吸損傷的傷員。
    (3)延期處理
    創傷計分16分的傷員為最輕的傷員，或至少受傷后生理學沒有太大改變的傷員，這些傷員的處理和后送不太緊急。包括：a.輕度骨折；b.輕度燒傷； c.輕度軟組織損傷：如擦傷、挫傷。
    (4)瀕死傷員的處理
    瀕死傷員范圍限于那些遭受致命性損傷，必然要死亡的傷員，或創傷計分少于或等于3分的傷員。包括：a.Ⅱ度或Ⅲ度燒傷面積＞60％，同時合并其他嚴重損傷；b.嚴重頭部或胸部損傷；c.嚴重的腦外露的頭部損傷；d.已無自主呼吸或心臟停止跳動超過15分鐘，且心肺復蘇由于傷情嚴重而不可能的傷員。
    如果對此表的每個觀察項目及指標以及得分情況能熟練掌握，在實際運用中，其效果和作用是相當明顯的。根據創傷計分與相應的生存率有人做了統計，證明了創傷計分的實際指導作用。
    國外常用一種多色災害傷員分卡系統。其顏色設計如下：紅卡——立即處理；綠卡——次優先處理；黃卡——延期處理；灰卡——瀕死或已死。使用這一分類卡系統，可為傷病員傷情及哪些傷病員應優先處理及后送提供一個易于辨識的標記。
    另外，某些因素(見表3－3)如損傷的方式、機理及傷病員的年齡，也應在分類時考慮到。從其性質來說，有些傷病員死亡的危險性很高，但通過迅速專科處理，可能降低其死亡率，而 且傷病員的年齡對預后有重要影響，即使所受損傷并不很重時也是如此。

表3－3 分類時應考慮的其他因素

    8.救治
    對必須現場急救的傷病員所采取的醫療救治措施：現場急救處理一般采取共性處理，對特殊傷病員給予相應的個體化處理。在救治中要遵循“先救命，后治病、先重后輕、先急后緩”的原則，把有限的醫療資源用到最緊急、最需要的地方，如對心跳呼吸停止的病員要迅速給予心肺復蘇，創傷大出血引起休克的病人要立即止血抗休克等。對于已死亡以及救治無望的病員不宜耗費過多的人力、物力資源，以便能讓更多、更需要救治，而且救治有望的病傷員得到盡快地救護。
    9.轉送
    對分類救治后的病傷員分別向院內或院外轉送。對于不同類型的傷病員可以利用不同的交通工具給予轉送，如輕傷病員可以用一般車輛，較重的需要救護車輛，嚴重的需要用急救型救護車送。也就是說對于需要進一步搶救的病員，病人的轉送，不應該是普通的運輸，而應在醫學監護的安全轉送——即醫療救護運輸。轉運途中的醫學監護是現場急救的一種延續，是現場急救與院內急救連結的“鏈”。現代醫療救護運輸新概念的出現，結束了以傳統的單純的運輸為主的“運載工具”，而出現了以“流動醫院”或“活動急救站”為基本模式的“運輸工具”，它是搶救危重病人的活動場所，是濃縮了急診室——它就是具有運輸、搶救、監護功能的現代急救車輛及飛機等。
    10.報告
    指救援期間需現場指揮部協調解決的問題或救援結束時，向現場指揮部或救援單位內部報告救援情況以及轉移，撤點，返回的請示。
    11.撤離
    救援工作結束后，并經有關部門的同意，取消現場急救醫療點，救援人員撤離現場返回。撤離時應做好現場的清理，器材裝備的清點、數字的統計工作等。
    12.匯報
    救援工作全部結束后，用文字材料向上級匯報救援工作，總結經驗教訓，提出整改方案，建議表彰救援有功人員等。
    三、現場急救的注意事項
    1.染毒區人員撤離現場的注意事項
    (1)做好防護再撤離。染毒區人員撤離前應自行或相互幫助戴好防毒面罩或者用濕毛巾捂住口鼻，同時穿好防毒衣或雨衣(風衣)把暴露的皮膚保護起來免受損害。
    (2)迅速判明上風方向。撤離現場的人員應迅速判明風向，可利用旗幟、樹枝、手帕來辨明風向。
    (3)防止繼發傷害。染毒區人員應盡可能利用交通工具向上風向作快速轉移。撤離時，應選擇安全的撤離路線，避免橫穿毒源中心區域或危險地帶，防止發生繼發傷害。
    (4)應在安全區域實行急救。遇呼吸心跳驟停的病傷員應立即將其運離開染毒區后，就地立即實施人工心肺復蘇，并通知其他醫務人員前來搶救，或者邊做人工心肺復蘇邊就近轉送醫院。
    (5)發揚互幫互助精神。染毒區人員應在自救的基礎上，幫助同伴一起撤離染毒區域，對于已受傷或中毒的人員更是需要他人的救助。
    2.救援人員進入染毒區域的注意事項
    (1)救援人員進入染毒區域必須事先了解染毒區域的地形，建筑物分布，有無爆炸及燃燒的危險，毒物種類及大致濃度，選擇合適的防毒用品，必要時穿好防護衣。
    (2)應至少2～3人為一組集體行動，以便互相監護照應。所用的救援器材需具備防爆功能。
    (3)進入染毒區的人員必須明確一位負責人，指揮協調在染毒區域的救援行動，最好配備一部對講機隨時與現場指揮部及其他救援隊伍聯系。
    3.開展現場急救工作時的注意事項
    (1)做自身防護。要備好防毒面罩和防護服，在現場急救過程中要注意風向的變化，一旦發現急救醫療點處于下風向遭受到污染時，立即做好自身及傷病員的防護，并迅速向安全區域轉移，重新設置現場急救醫療點。
    (2)實行分工合作。在事故現場特別是有大批傷病員的情 況下，現場救援人員應實行分工合作，做到任務到人，職責明確，團結協作。
    ①檢傷分類組：負責傷病員的初檢分類。
    ②危重病人急救組：負責危重病人的現場急救如心肺復蘇及其他危急癥的處理。
    ③一般病員救治組：負責一般病員的處理如沖洗、中和、止血、包扎、復位、固定及其他一般性救護工作。
    ④病員轉運組：視病員情況給予就地救治后安排車輛轉送，特殊病員在有醫學監護的情況下轉送。
    ⑤現場調查監測組：對事故現場進行調查分析，空氣監測等。
    現場救援醫療分隊必須明確隊長1名，副隊長1～2名，負責現場急救工作的組織、指揮、協調。
    (3)急救處理程序化。為了避免現場救治工作雜亂無章，可事先設計好不同類型的化學事故所應該采取的現場急救程序。如群體化學中毒事故，可采取如下步驟：先除去傷病員污染的衣物——然后沖洗——共性處理——個性處理——轉送醫院。
    (4)注意保護好傷病員眼睛。在為傷病員作醫療處置的過程中，應盡可能地保護好傷病員的眼睛，切記不要遺漏對眼睛的檢查和處理。
    (5)處理污染物。要注意對傷員污染衣物的處理，防止發生繼發性損害。特別是對某些毒物中毒(如氰化物、硫化氫)的病人做人工呼吸時，要謹防救援人員再次引起中毒，因此不宜進行口對口人工呼吸。
    (6)交、接手續要完備。對現場急救處理后的傷病員，應該做到一人一卡(化救卡)，將基本情況，初步診斷，處理措施記錄在卡上，并別在病人胸前或掛在手腕上，便于識別也便于 下一步的診治。移交病員時手續要完備。
    (7)做好登記統計工作。應做好現場急救工作的統計工作，做到資料完整、數據準確，為日后總結經驗教訓積累第一手資料。一般應包括如下內容：
    事故單位、時間、地點、毒物名稱、中毒及受傷人員、死亡人數、事故原因、處理經過、危害程度、經濟損失、成功的經驗與失敗的教訓。
    4.轉送傷病員的注意事項
    (1)合理安排車輛。在救護車輛不夠的情況下，對危重病員應在醫療監護的情況下安排急救型救護車轉送，中度傷病員安排普通型救護車轉送，對輕度傷病員可安排客車或貨車集體轉送。
    (2)合理選送醫院。轉送傷病員時，應根據傷病員的情況以及附近醫療機構的技術力量和特點有針對性地轉送，避免再度轉院。如一氧化碳中毒病人宜就近轉到有高壓氧艙的醫院，有顱腦外傷的病人盡可能轉送有顱腦外科的醫院，燒傷嚴重的傷員盡可能轉送有燒傷力量的醫院。但是必須注意避免發生一味追求醫院條件而延誤搶救時機。
    現場急救是一項復雜的工作，要求醫學救援人員除掌握一定的醫療急救技術外，還需要懂得化學危險品的理化特性和毒性特點。懂得防護知識，還應對氣象和地形環境知識有所了解，使之能更有效地實施救援又能保護自身安全。另外現場情況千變萬化，救援人員要靈活機動、隨機應變，切忌機械與教條。