一、事故概況
⒈企業(yè)名稱：冷水江市梓龍鄉(xiāng)梓改煤礦。
⒉企業(yè)性質(zhì)：集體企業(yè)。
⒊事故時間：2007年12月18日8時50分。
⒋事故地點：+190m北翼探煤上山。
⒌事故類別：水害事故，(突出老窯水約50t)。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經(jīng)濟(jì)損失：56.58萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
梓改煤礦位于冷水江市梓龍鄉(xiāng)梓坪村境內(nèi)，為集體所有制企業(yè)。
該礦于1983年建井，1987年正式投產(chǎn)。 1999年起，由李華蘭一人獨自租賃經(jīng)營，承包期5年。2004年以后擴(kuò)股經(jīng)營，總股本656萬元，李華蘭擁有30%股權(quán)，其他3位股東占其余70%股份。
該礦由李華蘭擔(dān)任礦長兼法人代表，李健康任安全副礦長，李傳紅任生產(chǎn)礦長，馬富強(qiáng)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，防治水工作具體由他負(fù)責(zé)。并配備值班礦長3名，帶班長3名，瓦檢員兼安檢員 3名。
煤礦采用“四•六”工作制，早班（8：00-14：00），中班（14：00-20：00），晚班（20：00-次日2：00），零點班（2：00-8：00）；其中早、中、晚班為生產(chǎn)班，零點班為砌碹、出渣班。
梓改煤礦屬合法煤礦：采礦許可證（4300000630209）有效期至2009年4月；煤炭生產(chǎn)許可證（X181002094Y2）有效期至2008年2月，安全生產(chǎn)許可證(湘)MK安許證字〔2005〕0649Y1），有效期至2009年3月；工商營業(yè)執(zhí)照（4300001100207[1-1]），注冊法定代表人是李華蘭。礦長李華蘭的礦長資格證有效期至2008年6月，礦長安全資格證有效期至2009年11月。
礦井設(shè)計和核定生產(chǎn)能力30000t/a。
㈡礦井基本情況
梓改煤礦位于金竹山礦區(qū)西北翼石灣井田內(nèi)，井田出露地層從新至老有中上石炭統(tǒng)天群、下石炭統(tǒng)梓門橋組和測水組及下石炭統(tǒng)石磴子組。其中測水組為含煤地層。礦井為一急傾斜單斜構(gòu)造，煤層上部局部倒轉(zhuǎn)，大的斷層構(gòu)造有位于礦井開采南翼的龍盤山斷層。該斷層對本礦開采無大影響。礦區(qū)內(nèi)含煤7層，其中3、5、5上煤可采，煤層傾角70°以上。
礦井相對瓦斯涌出量17m3/t，為煤與瓦斯突出礦井，煤層無自燃傾向，煤塵無爆炸危險。
礦井水文地質(zhì)屬簡單型，影響礦井開采的充水因素有大氣降水、地表水、巖層水及老窯水。編制了《防治水、探放水安全措施》，但+190m水平以上采空區(qū)及周圍老窯、礦井的位置及積水情況未查明。
礦井采用中央邊界式通風(fēng)系統(tǒng)，安裝有二臺YBF-NO9型軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺工作，一臺備用。
礦井采用平硐-暗斜井開拓，分三個水平開采：一水平（+190m以上）己基本開采完畢；二水平（+80m～+190m）為現(xiàn)生產(chǎn)水平；三水平（±0m～+80m）尚未布置。+190米水平以上采用巷道式采煤，全部陷落法管理頂板。
礦井安裝了KJ-75型礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在+190m北探煤上山。該區(qū)域在1999年前曾開采過，布置有巷道，但巷道位置的具體資料沒有被保留，未繪制到采掘工程平面圖上，開采情況不明。因采掘接替緊張，下部采區(qū)未切割出來，該礦決定在該區(qū)域進(jìn)行復(fù)采。
+190m北探煤上山開工前編制了作業(yè)規(guī)程，并組織施工人員進(jìn)行了學(xué)習(xí)。該巷道于11月20日開始動工，采用木棚支護(hù)，材徑10-14cm，巷道規(guī)格為1.6m×2.0m，排距0.3m左右，沿煤層傾向作偽傾斜獨頭上山掘進(jìn)，坡度25°。至事故發(fā)生前，+190m北探煤上山共掘進(jìn)了55m。
+190m北探煤上山在掘進(jìn)過程中出現(xiàn)過頂板滴水，礦里管理人員討論認(rèn)為遇到了老巷，曾采用電煤鉆探過水，探水鉆孔深度為6m，但未探到老窯水和老巷，于是繼續(xù)掘進(jìn)。在巷道前進(jìn)過程中，滴水現(xiàn)象時有時無，礦方便放松了警惕。
12月12日起，該巷道一直進(jìn)行維修，未再掘進(jìn)。只加固了巷道支護(hù)，但未在當(dāng)頭打堅固立柱和欄板。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
12月18日8：00，值班礦長李繼生召開了班前會，共安排了三處作業(yè)地點。其中+190m北翼探煤上山安排李典學(xué)（帶班長）、吳章祥（小工）、吳章義（小工）3人進(jìn)行維修，另安排李艷春等3人從地面廣場搬運材料下井。
9：00左右，李典學(xué)等3人到達(dá)+190m北翼探煤上山，在離當(dāng)頭30m左右的地點，忽然“轟”地一聲，當(dāng)頭突水，當(dāng)時李典學(xué)走在最前，吳章祥走在最后。三人聞聲往外逃,但泥水來勢兇猛，并伴有巖石滾落（未淹沒巷道），將三人沖倒。李典學(xué)倒在離人行道上出口向上山5m處，被巖石壓住腳，吳章義倒在距他2m的地方，也受了輕傷，但2人未昏迷。吳章義趕忙爬向李典學(xué)并幫他清理壓在腳上的巖石，隨后呆在原地等待營救。與此同時，吳章祥已被沖到煤斗上8m處，并被一塊100kg左右大石壓住，被沖下來的泥石流淹沒，當(dāng)場死亡。
9:30,礦領(lǐng)導(dǎo)接到井下險情電話，立即組織人員下井搶救，同時向有關(guān)部門報告，召請救護(hù)隊進(jìn)行救援。
10：30，有關(guān)部門先后趕赴現(xiàn)場，冷水江市礦山救護(hù)隊也到達(dá)井下事故現(xiàn)場展開救援。搶救人員分挖掘出矸、加工支架運料、當(dāng)頭支架、推車運輸4組，先將探煤上山斜坡煤斗放空后 ，在煤斗上約10米處向巷道左幫開門沿煤掘補(bǔ)充上山 5m，然后右拐打通上山，接近被困人員。
19時左右，被困人員被救出，遇難者吳章祥被找到。至此，事故搶救結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失56.58萬元(詳見附件2)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、+190m水平以上為已采區(qū)，采空區(qū)與老窯積水情況不明，有突水危險。+190m北翼探煤上山在掘進(jìn)過程中有突水預(yù)兆，但該礦未按規(guī)定組織探放水，未消除突水的危險。
2、+190m北翼探煤上山接近積水區(qū)域，煤體隨著老窯水的浸潤慢慢松軟，破壞了當(dāng)頭煤壁的極限應(yīng)力平衡，發(fā)生突水，突出的老窯水與煤矸潰入下方巷道，導(dǎo)致人員傷亡。
㈡事故間接原因
⒈該礦未嚴(yán)格落實探放水措施。未探明該區(qū)域積水老窿和廢棄井巷，未在采掘工程圖上標(biāo)明積水區(qū)及其低洼點的具體位置和積水外緣標(biāo)高，并外推60米用紅色圈出積水老空區(qū)的警戒線；未采取有效的超前探放水措施，只在事故前5天簡單探測過一次，用煤電鉆探6m，掘4m，而未按規(guī)程保證20m超前距離，打鉆放水，在確保積水已被基本放凈后，才允許繼續(xù)掘進(jìn)，抱僥幸心理，冒險蠻干。
2.采掘部署不合理，因采掘接替緊張，盲目在已采區(qū)中安排復(fù)采。
3.無防治水專業(yè)人員、防治水責(zé)任落實不到位,防治水機(jī)構(gòu)徒有其名，該礦防治水措施要求安全礦長或生產(chǎn)礦長要親自在現(xiàn)場組織探水，布置鉆孔位置，深度。但自12月14日以后，礦方無負(fù)責(zé)人未對事故巷道采取任何探放水和安全措施。
㈢ 事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查組對事故有關(guān)責(zé)任者的調(diào)查取證，本次事故有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
㈠建議給予處分的責(zé)任人員
⒈李繼生，梓改煤礦值班礦長，礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組成員。事故當(dāng)班與上一班帶班，為現(xiàn)場管理第一責(zé)任人，對事故負(fù)重要責(zé)任，上一班對+190m探煤上山當(dāng)頭的滴水等突水預(yù)兆未及時發(fā)現(xiàn)，并報告礦負(fù)責(zé)人。比照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第36條規(guī)定，建議撤銷帶班礦長職務(wù)并予以辭退。
2.李傳紅，生產(chǎn)礦長，礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、巷道布置。在采空區(qū)掘上山未布置雙上山，通風(fēng)、排水和撤人都得不到保障；巷道維修期間又忽視了探水情況。對事故負(fù)主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第36條規(guī)定，建議撤銷生產(chǎn)礦長職務(wù)并予以辭退。
3.李健康,安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全工作。對工作面支護(hù)、巷道布置、排水系統(tǒng)的重大安全隱患排查不到位。對事故負(fù)重要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第36條規(guī)定，建議撤銷安全副礦長職務(wù)。
⒋李華蘭，梓改煤礦礦長。該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對該礦防治水專業(yè)人員、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不到位，防治水設(shè)備配備不齊，防治水措施監(jiān)督不嚴(yán)，對事故負(fù)重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為經(jīng)濟(jì)處罰辦法》第37條規(guī)定，建議由冷水江市煤炭局依法另案給予經(jīng)濟(jì)處罰。
㈡建議給予行政處罰的責(zé)任單位和人員
5.梓改煤礦,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》等法律、規(guī)章規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局暫扣梓改煤礦安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令停產(chǎn)整頓，并處罰款人民幣十萬元整。
七、防范措施
1.合理安排采掘工程，遇有特殊煤層開采、軟巖巷道支護(hù)、礦井水患防治等情況，要保證安全先行，均衡組織生產(chǎn)，避免出現(xiàn)采掘接替緊張局面。
2. 加強(qiáng)對防治水工作的領(lǐng)導(dǎo)，落實防治水崗位責(zé)任制。礦井要設(shè)立防治水專門組織機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任人具體負(fù)責(zé)防治水工作，配備專職技術(shù)人員負(fù)責(zé)防治水日常工作。
3.礦井必須建立和完善水情水害情況分析預(yù)報和重大水害隱患排查治理制度，制定治理方案和水害事故應(yīng)急救援預(yù)案。加強(qiáng)對老空水的排查、治理和探放工作。按規(guī)定在有關(guān)圖紙上標(biāo)出“三線”，進(jìn)一步加強(qiáng)超前探查、注漿改造等工作。按照“預(yù)測預(yù)報，有疑必探，先探后掘，先治后采”十六字原則，落實“防、堵、疏、排、截”五項措施。
4.停產(chǎn)整頓，認(rèn)真整改，針對該礦復(fù)雜水文地質(zhì)條件，制定詳盡合理的整改方案，保障資金、人員、時間需求，報主管部門驗收合格方可恢復(fù)生產(chǎn)。