一、事故概況：

　　2002年1月20日下午，上海某建筑安裝工程有限公司分包的某汽修車間工程，鋼結構屋架地面拼裝基本結束。14時20分左右，專業吊裝負責人曹某,酒后來到車間西北側東西向并排停放的三榀長21米、高0.9米，自重約1.5噸的鋼屋架前，彎腰蹲下在最南邊的一榀屋架下查看拼裝質量，當發現北邊第三榀屋架略向北傾斜，即指揮兩名工人用鋼管撬平并加固。由于兩工人使力不均，使得那榀屋架反過來向南傾倒，導致三榀屋架連鎖一起向南倒下。當時，曹某還蹲在構件下，沒來得及反應，整個身子就被壓在了構件下，待現場人員翻開三榀屋架，曹某已七孔出血，經醫護人員現場搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析：

　　1、直接原因

　　屋架固定不符合要求，南邊只用三根4.5公分短鋼管作為支撐支在松軟的地面上，而且三榀屋架并排放在一起；曹某指揮站立位置不當；工人撬動時用力不均，導致屋架傾倒，是造成本次事故的直接原因。

　　2、間接原因

　�。�1）死者曹某酒后指揮，為事故發生埋下了極大的隱患。

　�。�2）土建施工單位工程項目部在未完備吊裝分包合同的情況下，盲目同意吊裝隊進場施工，違反施工程序。

　�。�3）施工前無書面安全技術交底，違反操作程序。

　　（4）施工場地未經硬地化處理，給構件固定支撐帶來松動余地。

　　（5）沒有切實有效的安全防范措施。

　　（6）施工人員自我安全保護意識差。

　　2、主要原因

　　鋼構件固定不規范，曹某指揮站立位置不當，工人撬動時用力不均，導致屋架傾倒，是造成本次事故的主要原因。

　　三、事故預防及控制措施：

　　1、本著誰抓生產，誰負責安全的原則，各級管理干部要各負其責，加強安全管理，督促安全措施的落實。

　　2、加強施工現場的動態管理，做好針對性的安全技術交底，尤其是對現場的施工場地,關鍵地方要全部硬化處理，消除不安全因素。

　　3、全面按規范加固屋架固定支撐，并在四周做好防護標志。

　　4、加強施工人員的安全教育和安全自我保護意識教育，提高施工隊伍素質。

　　5、取消原吊裝隊伍資格，清退其施工人員。重新請有資質的吊裝公司，并簽訂合法有效的分包合同以及安全協議書，健全施工組織設計、操作規程。