2009年9月28日14時50分左右，某造船有限公司在建57000噸-4號散貨船在安裝錨鏈的過程中，堆放在甲板上的錨鏈發生移位，錨鏈從錨鏈孔滑落下來，砸到了正在船臺上清理腳手架和打掃衛生的兩名工人，造成其死亡。
事故發生經過
2009年9月28日9時某造船有限公司召開會議，計劃安排在建57000噸-4號散貨船當天17時50分下水，要求舾裝車間在當日13時開始安裝錨鏈。直到13時，位于該船右側錨鏈孔下方的腳手架還沒有拆除完畢， 14時25分左右，該處的腳手架基本拆除完畢（腳手架扣件尚未清理完）。舾裝車間主任考慮時間緊迫，再不進行錨鏈安裝工作的話，就會影響到該船正常下水，所以就安排人員先對該船右側的錨鏈進行安裝。錨鏈（長82.5米，重9.9噸）先由地面通過龍門吊吊到該船甲板上，具體由舾裝車間副主任在船上指揮，起重工夏某負責在船上進行錨鏈起吊作業。某船舶工程有限公司項目經理董某帶領張某、李大某2人負責甲板上的錨鏈安裝工作，鉗工班組長李某某帶領另外2人負責錨鏈艙里的錨鏈安裝。按計劃是先將錨鏈的一端用龍門吊吊起，放入錨鏈艙后固定好，然后將堆放在甲板上的部分錨鏈通過錨機絞進錨鏈艙，再用龍門吊吊住堆放在甲板上的錨鏈的另一端，從錨鏈孔里面穿進落入船臺上。大約14時50分，就在安裝工作進行到等待龍門吊吊住錨鏈另一端從錨鏈孔穿進時，堆放在甲板上距離錨鏈孔（當時錨鏈孔上沒有防護設施）不足1米，堆高約1米的錨鏈突然發生移位，開始往錨鏈孔內滑落，并發出很大的摩擦響聲，很快堆放在甲板上的錨鏈全部掉入錨鏈孔墜落到船臺上。砸中了正在船臺上清理腳手架扣件的打磨工彭某某和清潔女工方某某，造成彭某某多發傷死亡，方某某腦外傷死亡。
事故發生原因:
（一）直接原因。
某造船有限公司在錨鏈安裝過程中，在錨鏈孔上沒有安裝防護設施和采取其它安全措施的情況下施工作業，造成堆放在甲板上的錨鏈滑入錨鏈孔墜落到船臺上，砸中了正在船臺上清理腳手架扣件的打磨工彭某某和清潔女工方某某。致使彭某某多發傷死亡，方某某腦外傷死亡。
（二）間接原因。
1. 某造船有限公司，在組織錨鏈安裝時，沒有制定明確的施工方案、操作規程和安全防護措施，作業過程中缺乏有效的安全指導，安裝工作組織不嚴密。
2. 某造船有限公司，在錨鏈安裝和腳手架清理、衛生清潔工作存在的交叉作業時，既沒有進行統一協調、管理，也沒有在錨鏈安裝對船臺構成較大危險的地方設置明顯的安全警示標志。
3. 某造船有限公司舾裝車間主任，在錨鏈孔下方船臺上的腳手架沒有拆除完畢，腳手架扣件尚未清理結束且沒有采取任何安全防范措施的情況下，為趕工期貿然下達錨鏈安裝指令。
事故責任認定和責任者處理建議:
（一）某造船有限公司在組織錨鏈安裝時沒有明確的施工方案、操作規程和安全措施，作業過程中缺乏有效的安全指導，安裝工作組織不嚴密，給施工作業留下隱患。對錨鏈安裝工作和腳手架清理、衛生清潔工作存在交叉作業，既沒有進行統一協調、管理，也沒有在安裝錨鏈對船臺構成較大危險的地方設置明顯的安全警示標志。違反了《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，對事故的發生負有主要責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。
（二）某造船有限公司總經理，在錨鏈安裝前既沒有組織有關人員制定相關的操作規程，也沒有對作業現場安全工作進行督促、檢查，及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。
（三）某造船有限公司舾裝車間副主任明知錨鏈孔未加防護存在一定危險性，在組織錨鏈安裝過程中，沒有安裝防止錨鏈滑入墜落的防護設施，給在船臺上作業人員留下了安全隱患。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。
（四）某造船有限公司舾裝車間主任在明知錨鏈孔下方船臺上的腳手架沒有拆除完畢，腳手架扣件尚未清理結束且沒有采取任何安全措施，安排人員進行錨鏈安裝存在一定危險性的情況下，為趕工期貿然下達錨鏈安裝指令。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。
（五）在建57000噸-4號散貨船安全管理員，在錨鏈安裝前就已發現錨鏈孔未加防護，存在安全隱患，而沒有采取任何防范措施消除該隱患。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。
危害因素分析及對策
這是一起近年來我市發生的罕見的一起物體打擊造成倆人死亡的生產安全事故。通過上述分析的事故發生原因，不難看出某造船有限公司沒能嚴格執行安全生產有關法律法規的規定。筆者認為我們有以下教訓值得吸取：
（一）危險作業
錨鏈安裝是涉及起重作業，高處安裝等工種，屬于危險作業，稍有不慎就可能造成物體打擊、高處墜落、擠壓和碰撞等傷害。1.在進行錨鏈安裝作業前，應當根據施工作業的環境特點，制定相應的錨鏈安裝操作規程和安全防范措施，組織相關人員進行學習，統一思想，周密部署。2.在錨鏈孔出口的正下方的船臺上劃定一定的危險區域，設置好安全警示標志。3.應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。
（二）交叉作業
在建57000噸-4號散貨船的甲板距離船臺10多米高，甲板上有最大直徑約60cm×40cm的錨鏈孔（沒有任何防護設施）。安裝錨鏈工作在甲板上進行，順錨鏈孔垂直而下至船臺，就有清理腳手架扣件的打磨工彭某某和清潔女工方某某正在作業，相互之間構成了交叉作業關系。在這種交叉作業環境中，如果上層的安全防護措施不到位，很容易造成上部物件墜落等其他傷害，傷及下層作業人員，構成物體打擊傷害。解決辦法：1.沒有啟用錨鏈孔時，要在錨鏈孔上加防護蓋板，以防止錨鏈或其它重物從該孔墜落至船臺，傷及在其正下方船臺上作業人員。2.錨鏈孔啟用之前，在船臺上劃定一定危險區域，并安排專門的人員進行現場安全管理，防止人員進入危險區。
（三）船舶下水工期緊，工作安排欠合理
某造船公司9時召開會議，計劃安排在建57000噸-4號散貨船當天17時50分下水，要求舾裝車間在當日13時開始安裝錨鏈。直到13時，位于該船右側錨鏈孔下方的腳手架還沒有拆除完畢， 14時25分左右，該處的腳手架基本拆除完畢（腳手架扣件尚未清理完），致使錨鏈安裝時間被大大縮短了。為趕工作進度不得不搶時間，安全準備工作就難以做充分。這說明公司對這項工作的安排，還有不夠科學合理的地方。解決辦法：1.擬定船舶下水前各工種作業流程方案。2.建立指揮協調機構，合理調配好各工種人員，按照作業流程，確保各工種按時間節點完成各環節任務，不能因某個工序環節“脫節”而影響整個下水計劃的進行。
（四）統一協調、管理不到位
某造船公司為實現船舶順利下水任務，既安排了某外包服務公司在船上安裝錨鏈，又安排了另一外包公司同時在船臺上進行腳手架拆卸作業。在這兩項工作之間存在著交叉作業關系，又互不知情的情況下，一方的作業行為就會危及到對方的生產安全。解決辦法：1. 某造船公司要督促施工單位在涉及危險、高處、交叉等作業，可能會危及對方安全的行為時，要仔細查看周圍的作業環境，在采取了必要的安全措施，并保證安全的情況下，才能進行相關作業。2. 某造船公司要主動承擔起安全生產檢查、統一協調、管理的責任。
（五）錨鏈堆放不合理
長達70米左右，重近9噸的錨鏈（除去已經被固定的長度），堆放在甲板上距離錨鏈孔不足1米的地方，堆高約1米。該地方是前甲板，略有傾斜，表面光滑，加之錨鏈孔上又沒有安裝任何防止錨鏈滑落的設施。堆放的錨鏈在自身重力或外力的作用下是具有一定的流動性的，這種流動性一開始不能得到及時有效的阻攔，一旦墜落至孔洞后，其滑落的速度會越來越快，終將是無法控制，只有任其發展下去造成破壞性的命運。解決辦法：1. 在錨鏈孔上加防護蓋板，以防止錨鏈或其它重物從該孔墜落至船臺傷及其他人員。2.在傾斜的甲板上墊些軟物，盡量保持地面平整，同時要有規則的擺放好錨鏈，盡可能地降低錨鏈堆放的高度，保持重心穩定。
安全防范措施:
（一）某造船公司要認真吸取事故教訓，認真查找存在的事故隱患，切實加強對施工現場生產安全的管理，教育相關部門管理人員要加強橫向交流與合作，落實安全管理制度。制定明確的施工方案，嚴格執行各項規章制度和操作規程，在制定并落實相關安全措施的情況下才能進行生產作業，防止類似事故的再次發生，并將整改措施報市安全生產監管局。
（二）某造船公司所在的區人民政府和鄉人民政府要按照屬地管理的原則，加強對該公司安全生產監督檢查的力度，督促企業進一步加強生產管理，確保安全生產。