2001年11月21日7時50分，太原煤氣化公司焦化廠發生一起車輛傷害（熄焦車）死亡事故，死亡1人。事故直接經濟損失10萬元。

　　統計類別：其他

　　發生地點：煉焦車間2號焦爐熄焦道

　　事故類別：車輛傷害

　　事故性質：責任事故

　　嚴重級別：一般事故

　　經濟損失：直接經濟損失10萬元

　　死者簡況：王某，男，27歲，初中，臨時合同工，熄焦車副司機，4年本工種工齡

　　一、事故經過簡況

　　2001年11月21日，煉焦車間丙班1號熄焦車司機秦四強、副司機王某7時40分出完當班最后一爐(105號爐)，熄焦控水時，副司機王某于熄焦塔南側下車，待熄焦車向放焦臺行走后，王某進入熄焦道進行清道。秦四強放完焦后，于7時45分，將車開到1號、2號爐中風叉向來接班的丁班熄焦車司機趙曉龍、副司機梁成二人交班，只講本班無事，并未交代副司機王某還在熄焦道清道。丁班熄焦車司機趙曉龍、副司機梁成二人從中風叉上車接班，在未看到上班副司機王某的情況下也未提出疑問就上崗試車。7時46分，司機趙曉龍鳴笛開車并赴3號焦爐值班室取計劃，約7時50分，駕熄焦車返回至2號焦爐爐門修理站時發現道軌上有障礙物，立即停車查看，發現有人被軋。馬上通知當班工長及廠有關部門。隨后經廠區醫務人員對被軋人進行鑒定確定已死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　在交接班過程中，接班司機在沒有確認軌道是否有人或障礙物的情況下進行試車，是造成這次事故的直接原因。

　�。ǘ�）間接原因

　　1、熄焦車崗位交接班過程中未能嚴格執行交接班制度，沒有做到安全確認，是造成這次事故的重要原因。

　　2、交接班制度不嚴、不細，是造成這次事故的主要原用。

　　3、安全生產管理存在漏洞，對職工安全培訓教育不夠是造成這次事故的又—原因。

　　4、受害人安全意識淡薄，自我保護意識不強，也是造成這次事故的—個原因。

　　三、事故責任分析和對事故責任者的處理

　�。ㄒ唬┒“嘞ń管囁緳C、副司機在沒有確認熄焦軌道是否有人或障礙物的情況下進行試車，并未按規定開啟聲光警示信號，對這次事故負有直接責任。給予熄焦車司機行政記大過處分；給予熄焦車副司機行政警告處分。

　�。ǘ�）丙班熄焦車司機在副司機清掃工作尚未完成的情況下進行交班，并且沒有通報接班司機，對這次事故負有主要責任。給予行政記過處分。

　�。ㄈ�）丙班工長、副工長在日常的交接班中管理不到位，執行制度不嚴；對新上崗職工安全教育不夠，對這次事故負有管理責任。給予行政警告處分。

　�。ㄋ模┒“喙らL、副工長在日常的交接班中管理不到位，執行制度不嚴；對職工的安全教育不夠，對這次事故負有管理責任，給予行政警告處分。

　�。ㄎ澹�煉焦車間安全員在日常安全工作中監督檢查不到位，未能及時發現和糾正“三違”現象。對職工安全教育培訓不夠，對這次事故負有管理責任。給予行政警告處分。

　　（六）車間生產副主任對日常生產、操作、交接班管理不嚴不細，對這次事故負有管理和領導責任。給予行政警告處分，

　�。ㄆ撸┸囬g主任、書記對車間日常管理不嚴，對職工安全教育不夠，對這次事故負有管理和領導責任。給予行政警告處分并在全廠做出深刻檢查。

　�。ò耍┥�產科作為全廠生產操作、管理的主管科室，對日常的生產操作和交接班管理不到位，對這次事故負有管理責任。給予生產科科長全廠通報批評，扣除3個月獎金：給予生產科副科長全廠通報批評，扣除2個月獎金。

　　（九）安監處副處長、安監員對日常安全管理、“三違”檢查、考核、處罰不到位，對這次事故負有管理責任。給予安監處副處長廠通報批評，扣除3個月獎金：給予安監員全廠通報批評，扣除2個月獎金。

　�。ㄊ�）人事科在執行招工、用工制度上把關不嚴，工作不到位，對這次事故負有管理責任。給予人事科副科長全廠通報批評，扣除2個月獎金。

　�。ㄊ�一）廠技術科對現行操作技術規程的編制和審核把關不嚴，對這次事故負有一定責任。給予全廠通報批評。

　　（十二）焦化廠廠長、黨委書記、生產副廠長、安全副廠長，對這次事故負有領導責任。給予全廠通報批評，扣除2個月獎金。