一、事故發(fā)生單位概況

　　唐山港陸焦化有限公司（以下簡稱港陸焦化公司）位于遵化市崔家莊鄉(xiāng)邦寬公路南側(cè)楊家莊村，于2002年12月由唐山港陸鋼鐵有限公司組織建設(shè)完成并投入生產(chǎn)，于2003年10月27日獨(dú)立經(jīng)營。該公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，注冊號：130200400001112，法定代表人：池占江，公司類型：有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），經(jīng)營范圍：生產(chǎn)焦炭、煤氣、焦油、硫酸銨、粗苯等煤炭制品，有效期：自2003年10月27日至2033年10月26日。持有中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證，代碼：75242773-6，有效期：自2011年3月17日至2015年3月17日。持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（冀）WH安許證字[2012]020089，主要負(fù)責(zé)人：董宗貴，有效期：自2012年6月4日至2015年6月3日。

　　該公司設(shè)有煉焦車間、回收車間、備煤車間、電儀車間等四個車間和機(jī)械動力科、安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、辦公室等四個科室。現(xiàn)有從業(yè)人員521名，設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，有專職安全管理人員8名。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年11月5日，港陸焦化公司按日常工作計(jì)劃進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。15時(shí)30分，電儀車間乙、丙班完成交接班后，丙班7名工人在電儀車間值班室值班。17時(shí)30分左右，煉焦車間熄焦車司機(jī)張金亮發(fā)現(xiàn)熄焦車照明燈出現(xiàn)故障，向熄焦車當(dāng)時(shí)所在3#、4#焦?fàn)t位置的班長吳紅坡報(bào)告了故障情況并向電儀車間值班室叫修。電儀車間電工嚴(yán)立國接到叫修電話后，與同班電工許進(jìn)江趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查初步判斷為照明燈燈芯損壞，后返回電儀車間值班室向班長高瑞東匯報(bào)情況。17時(shí)45分左右，高瑞東安排嚴(yán)立國和許進(jìn)江用煉焦車間備用熄焦車上的照明燈更換損壞的照明燈，故障未排除。18時(shí)左右，高瑞東又安排儀表工趙國印和電工張海泉去備用熄焦車上拆卸包括燈座的整套照明燈，自己和許進(jìn)江去拆卸叫修熄焦車照明燈的底座，后4人在焦?fàn)t值班室對照明燈進(jìn)行了組裝維修。18時(shí)20分左右，高瑞東安排趙國印和張海泉將維修好的照明燈安裝到叫修的熄焦車上，自己用手電為二人照明。此時(shí)熄焦車已經(jīng)運(yùn)行至1#、2#焦?fàn)t附近。許進(jìn)江未被安排任何工作，由焦?fàn)t值班室出來后站在1#、2#焦?fàn)t中間臺攔焦車軌道內(nèi)等候。18時(shí)30分左右，1#、2#焦?fàn)t攔焦車司機(jī)趙艷彬在2#焦?fàn)t的77#號碳化室推完焦，駕駛攔焦車向東行駛，準(zhǔn)備到1#焦?fàn)t9#碳化室出焦。18時(shí)40分左右，趙艷彬駕駛攔焦車行駛至1#焦?fàn)t西側(cè)，感覺車行駛吃力，便將攔焦車向西倒退1米左右，和出爐工高海斌一起下車檢查，發(fā)現(xiàn)攔焦車下有人被碾壓受傷。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，趙艷彬立刻用對講機(jī)通知了1#、2#焦?fàn)t班長劉建強(qiáng)。高瑞東、趙國印、張海泉完成叫修任務(wù)后，發(fā)現(xiàn)攔焦車軌道內(nèi)有散落的維修工具，且攔焦車附近有人圍觀。3人趕至攔焦車附近發(fā)現(xiàn)許進(jìn)江頭向西俯臥在攔焦車軌道內(nèi)側(cè)，腹部有嚴(yán)重外傷，便立即向電儀車間主任董春立電話報(bào)告情況，同時(shí)通知電儀車間值班室值班員王建聯(lián)系廠醫(yī)務(wù)室派救護(hù)車。18時(shí)50分左右，總經(jīng)理董宗貴趕到事故現(xiàn)場。19時(shí)左右，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，在董宗貴的指揮下，在場人員將許進(jìn)江抬上救護(hù)車送往遵化市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。19時(shí)25分，許進(jìn)江經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　港陸焦化公司電儀車間電工許進(jìn)江嚴(yán)重違反該公司《焦側(cè)平臺及攔焦車行駛區(qū)域行走注意事項(xiàng)》第二條、第五條，私自在攔焦車軌道內(nèi)停留，致使攔焦車由2#焦?fàn)t向1#焦?fàn)t行駛過程中，將站在軌道內(nèi)的許進(jìn)江撞倒并碾壓。

　　（二）間接原因。

　　1. 港陸焦化公司安全管理不到位。電儀車間丙班班長高瑞東在帶領(lǐng)本班人員進(jìn)行熄焦車照明燈維修作業(yè)過程中，工作安排出現(xiàn)疏漏，且未及時(shí)發(fā)現(xiàn)許進(jìn)江停留在攔焦車軌道內(nèi)的違規(guī)行為并進(jìn)行有效制止。

　　2. 港陸焦化公司安全管理制度不健全。未制定跨區(qū)域叫修作業(yè)的相關(guān)安全管理規(guī)定，致使1#、2#焦?fàn)t當(dāng)班班長、攔焦車司機(jī)、哨工等人不知道熄焦車進(jìn)行的維修作業(yè)，未預(yù)料到攔焦車軌道內(nèi)會有人逗留。

　　3.港陸焦化公司安全生產(chǎn)隱患排查不到位。攔焦車行進(jìn)過程中存在視覺盲區(qū)，不能觀察到行進(jìn)方向的障礙物。受現(xiàn)場噪聲影響，攔焦車聲光報(bào)警設(shè)備警示作用效果不明顯。

　　4.港陸焦化公司安全教育培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員安全意識淡薄，對作業(yè)場所可能存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足，自我防范意識差。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　這是一起因違反注意事項(xiàng)、安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）免于追究責(zé)任人員。

　　1．許進(jìn)江，男，港陸焦化公司電儀車間丙班電工，負(fù)責(zé)該公司的電氣維修工作。嚴(yán)重違反安全管理規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　（二）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　2．高瑞東，男，港陸焦化公司電儀車間丙班班長，負(fù)責(zé)丙班全面工作。在進(jìn)行熄焦車照明燈維修作業(yè)過程中工作安排出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由港陸焦化公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　3．李欣榮，女，港陸焦化公司電儀車間安全員，負(fù)責(zé)該車間安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由港陸焦化公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　4. 董春立，男，港陸焦化公司電儀車間主任，負(fù)責(zé)該車間全面工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由港陸焦化公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　5．魏麗萍，女，港陸焦化公司安全科科長，負(fù)責(zé)該公司具體安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由港陸焦化公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　6．丁  偉，男，港陸焦化公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)及安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由港陸焦化公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　7．董宗貴，男，港陸焦化公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作。安全管理工作不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其作出深刻檢查，報(bào)遵化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　唐山港陸焦化有限公司安全管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由遵化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處15萬元的罰款。

　　五、事故防范及整改措施

　　（一）港陸焦化公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，并迅速在全公司開展拉網(wǎng)式的安全大檢查，全面排查事故隱患，并進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，杜絕類似事故再次發(fā)生。

　　（二）港陸焦化公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提升從業(yè)人員的安全意識。要立即制定具體培訓(xùn)計(jì)劃，可委托有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分期分批開展全員安全教育培訓(xùn)。

　　（三）港陸焦化公司要進(jìn)一步完善有關(guān)安全管理制度，特別是立即研究制定跨區(qū)作業(yè)等安全管理規(guī)定。要進(jìn)一步完善設(shè)備本體的安全設(shè)施，提升本質(zhì)安全水平。