一、事故發生單位概況
�。ㄒ唬╀弥菔腥A鋁銀達實業有限公司（以下簡稱華鋁銀達公司）。成立于1989年6月6日，營業執照注冊號130681100000423，經濟類型為有限責任公司，經營地址位于涿州市桃園區長城橋東（華北鋁業公司院內），法定代表人帥少平，該公司為華北鋁業有限公司子公司。公司固定資產原值287萬元，目前有員工178人，經營范圍為鋁復化、鋁材加工、機械設備維修、木制品、家俱、辦公用品、包裝箱、包裝裝潢材料銷售；鋁門窗安裝；建筑工程；限分支機構經營項目：機械加工、木材加工；鋁門窗安裝；包裝裝潢印刷；廢舊物品、廢舊金屬回收；泡沫材料銷售。年銷售收入661萬元。
（二）華北鋁業有限公司（以下簡稱華北鋁業公司）。成立于1993年12月9日，營業執照注冊號130000400001590-2，經濟類型為有限責任公司，經營地址位于河北省涿州市，法定代表人唐小金，該公司固定資產原值138747萬元，目前有員工1800 人，經營范圍為生產、銷售各種鋁合金加工材、深加工制品、工模具、加工設備；設計、制作、銷售、安裝各種鋁合金門窗、幕墻隔斷、鋁合金裝飾材料。
二、事故發生經過及救援過程
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2013年1月1日，華鋁銀達公司與華北鋁業公司板帶事業部簽訂廢料處理承攬合同，有效期至2013年12月31日。華鋁銀達公司派遣勞務人員在板帶事業部廢料區工作，并遵守華北鋁業公司板帶事業部合理工作安排和調度。2013年11月23日9時30分左右，徐寶忠（華鋁銀達公司員工，未取得叉車操作證）駕駛3500Kg平衡重式叉車裝載著兩個疊加在一起的用于盛裝廢料的空撮子，由板帶事業部北門進入板帶事業部，在廢料區東側通道向西拐入廢料區。由于廢料區東北角處有一根支撐立柱，從叉車操作工角度出現了右側部分視線盲區，因此在叉車拐入右側廢料區的瞬間，叉車兩個前叉將已經因癲癇倒地的華北鋁業公司精整段甲班員工陳貴合搓進叉車前叉下面，并被叉車帶行4米左右后，叉車將兩個撮子卸下后，再向后倒車時，叉子下面被擠壓的陳貴合脫露在廢料區工作現場，廢料區正在作業的員工張德元發現并叫停了叉車作業。
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事故發生后，現場立即停止作業。叉車操作工、現場員工迅速對陳貴合進行搶救，及時撥打了120急救電話。9時45分，涿州市醫院急救車趕到，醫務人員及現場工作員工將陳貴合抬上救護車送往涿州市醫院搶救。經過市醫院近1個小時的搶救，2013年11月23日11時左右，經醫務人員確認陳貴合搶救無效死亡。
三、事故原因及性質
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華鋁銀達公司員工徐寶忠未取得特種作業操作資格證，在駕駛叉車作業過程中，對作業現場周邊環境觀察不足的違章、冒險作業行為是本次事故發生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因。
1.華鋁銀達公司未認真落實相關法律規定的各項安全生產職責，未嚴格落實企業安全生產主體責任及建立健全安全生產事故隱患排查治理各項制度。
2.華鋁銀達公司企業規章制度不健全，對員工安全教育培訓不足，存在死角盲區，且員工安全意識淡薄。負責人未取得安全生產管理資格培訓證書。
3.華鋁銀達公司與華北鋁業公司板帶事業部簽屬廢料處理協議的簽訂、審核工作把關不嚴，對派遣人員的素質、工作能力、操作水準要求不嚴，對未取得叉車操作證人員而從事叉車操作的作業行為未加制止。
4.華北鋁業公司未嚴格要求作業人員落實相關操作規程，制度執行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業人員持證上崗情況，日常安全監管不到位、安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區。
5.華北鋁業公司未制定和完善與派遣單位的管理規定，未與派遣單位簽訂專門的安全管理協議以及約定各自的安全生產管理職責。對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理存在疏忽。
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這是一起因違章操作、安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。
四.對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
�。ㄒ唬┙ㄗh公司內部處理人員。
1.徐寶忠，華鋁銀達公司員工。安全意識淡薄，在本次事故中駕駛叉車操作將陳貴合搓傷，盡管陳貴合因癲癇病發作先行倒地及其支撐立柱遮擋視線等客觀原因存在，但其未取得叉車操作證而駕駛叉車的違章、冒險作業行為是本次事故發生的直接原因，也是本次事故發生的直接責任者。建議華鋁銀達公司與其解除勞務關系，并將處理結果報涿州市安全生產監督管理局備案。
2.劉春穎，華鋁銀達公司打包段段長。叉車操作工徐寶忠人事關系在打包段，屬于其日常管理范疇。其未認真履行其管理職責，明知徐寶忠未取得叉車操作證而放任其駕駛叉車作業，對此次事故的發生負有管理責任。建議華鋁銀達公司按照內部管理規定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監督管理局備案。
3.曹建國，華北鋁業公司綜合室室長兼安全員。對華鋁銀達公司派遣的員工監督、管理不到位，隱患排查存在死角盲區，未能消除事故隱患，對此次事故的發生負有管理責任。建議華北鋁業公司按照內部管理規定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監督管理局備案。
4.劉坤英，華北鋁業公司板帶事業部總經理，在板帶事業部負責全面工作。對安全生產工作管理、督導不到位，作為用工單位負責人未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，未能及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有主要領導責任，建議華北鋁業公司按照內部管理規定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監督管理局備案。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。
5.帥少平,華鋁銀達公司經理，負責公司全面工作。自身安全生產意識淡薄，不具備相應的安全生產知識和管理能力。對安全生產工作管理、督導不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條第4項、第二十條第1款之規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1款第1項之規定，建議涿州市安全生產監督管理局對其處2012年年收入30%的罰款，即1.5萬元。同時責成華鋁銀達公司按照內部管理規定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監督管理局備案。
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1.華鋁銀達公司。未依法履行安全生產主體責任，企業規章制度不健全，員工安全意識淡薄，違章作業;對員工的安全教育、日常檢查、隱患排查治理落實不到位，對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第21條、第36條規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項規定，建議由涿州市安全生產監督管理局處10萬元的罰款。
2.華北鋁業公司。安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員落實相關操作規程，制度執行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業人員持證上崗情況，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第21條、第36條規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項規定，建議由涿州市安全生產監督管理局處10萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
1.華鋁銀達公司應加強本單位的日常管理，切實加強員工的教育培訓工作，使員工掌握必備的安全生產知識和技能，嚴格遵守操作規程和安全管理規定作業。
2.華鋁銀達公司應認真落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》及相關法律規定的各項安全生產職責，嚴格落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產事故隱患排查治理各項制度。
3.華北鋁業公司要制定和完善與派遣單位的管理規定，與派遣單位簽訂專門的安全管理協議，約定各自的安全生產管理職責。加強對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理。隱患排查工作不留死角盲區。切實保障本公司各個工作崗位員工持證上崗作業。
4.華鋁銀達公司、華北鋁業公司應該從人員安全、崗位安全、公司安全的角度出發，定期對員工進行健康體檢，根據員工身體素質及工作能力情況，合理安排調度本單位員工的工作崗位。
5.華鋁銀達公司、華北鋁業公司應全面開展車間、工段、班組的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時難以整改的，要做到整改責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。安全生產各項工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，促進企業本質安全水平的提升，努力防范各類事故的發生。
6.涿州市其他企業應從此次事故中認真吸取教訓，做好員工的教育培訓，集中開展隱患排查治理工作。嚴格按照操作規程和行業規范進行作業，堅決杜絕類似違章、冒險作業的發生。