事故通報：2006年11月9日下午15：56時，1車隊駕駛員張偉（男、27歲、本工種工齡6年）駕駛1-152#東風罐車執(zhí)行運輸白灰任務，空車行至清烏復線清香坪段直線下坡處，遇一行人（姓名不祥）從左至右橫穿公路，因我方車輛車速快和駕駛員臨危措施不當，致使車輛橫滑，導致該行人被我車撞傷致死的重大交通事故。

　　事故發(fā)生后的次日（11月10日），生產安全科成立事故調查小組，調查小組成員包括：組長，周福利，副科長；組員，曾光，安全工程師；組員，楚麗芝，助理工程師；組員，龔迎春，助理工程師。

　　調查小組于11月10日上午9：00時到達1車隊，開始對1車隊管理人員、普通職工、臺帳、記錄等進行調查。

　　通過與1車隊管理人員談話、查看臺帳、記錄，調查組在10：25時基本結束此次調查活動，共與管理人員3人（副隊長1人、安全員2人）、駕駛員1人進行了談話、詢問，查看臺帳5本，查看記錄10本/份，取得原始記錄3份（復印件），取得《駕駛員管理檔案》1份，取得1車隊自編《生石灰罐車安全操作規(guī)程》1份（復印件）、取得1車隊自編各類管理制度6份（電子文檔），形成談話記錄1份。

　　事故原因分析：

　　1、通過現(xiàn)場觀察，1-152#東風罐車最長剎車痕跡53米，根據有關公式推算該車采取制動時的速度應在80km/h以上。

　　由此可見當時駕駛員張偉駕駛車輛在該路段超速行駛，發(fā)現(xiàn)行人橫穿公路的時候采取緊急制動，制動過程中車輛橫滑，車身調轉180度，車輛右后側尾燈附近與行人碰撞，造成行人重傷致死，是此次事故的直接原因，也是主要原因。

　　2、行人某某在沒有人行通行標志的路段，沒有意識到高速行駛的車輛可能帶來的危險，冒險橫穿公路，是此次事故的另一主要原因。

　　3、事故間接原因分析

　　（1）安全設備有損壞現(xiàn)象；現(xiàn)場觀察，1-152#東風罐車所安裝的行駛記錄儀外殼損壞。

　　（2）安全管理制度有缺陷；對1車隊安全管理制度進行全面了解，見附件1、2，其中關于生石灰運輸罐車的管理制度有《生石灰罐車安全操作規(guī)程》（復印件）、《生石灰交接班規(guī)定》（電子文檔）、《1車隊出車安全管理規(guī)定》3項，主要內容中沒有涉及清烏復線路段的行駛速度限制規(guī)定。

　　（3）安全教育存在盲區(qū)；查看1車隊教育臺帳，未發(fā)現(xiàn)有專門針對白灰運輸駕駛員在該路段限速的教育內容。

　　（4）駕駛員檔案管理存在缺陷；查看張偉的駕駛員管理檔案，未發(fā)現(xiàn)有針對超速問題所作的專門教育，檔案中張偉的個人特性描述簡單，針對張偉個人特性所制定的管理措施過于簡單、模糊。

　　（5）1車隊駕駛員工作調度存在較大缺陷；經對1車隊調度情況了解，發(fā)現(xiàn)該車隊從事白灰運輸?shù)鸟{駛員共72名，其中24人是新調入駕駛員，大部分駕駛員駕齡不足6年且取得駕照后駕駛車輛的機會少，也就是說，幾乎全部新手都被用于白灰運輸，該任務要求保證工期、保證運輸量，只強調運輸效率而忽視了新手在該路線上是否安全運行。

　　（6）交通安全檢查存在缺陷；查看1車隊檢查記錄，從2006年1月至10月，雖然有路檢路查的記錄，但沒發(fā)現(xiàn)一起違章，說明這10個月來可能發(fā)生下列情況：

　　1路檢路查中發(fā)現(xiàn)該車隊交通安全完全處于安全狀態(tài)，駕駛員遵章守紀、完全沒有違章行為；

　　2該車隊交通安全處于亞安全狀態(tài)，違章行為較少，且全部避開了路檢路查；

　　3該車隊路檢路查記錄存在虛假記錄。

　　另據查看1車隊考核臺帳，發(fā)現(xiàn)有職工（駕駛員）被考核，也就是說存在被檢查出的違章違制行為并進行過考核，但檢查記錄中未體現(xiàn)，據此認為1車隊路檢路查記錄存在虛假現(xiàn)象。

　　（7）安全活動有缺陷；查看行車班周安全會記錄，有兩個班組兩周的記錄中未記錄人數(shù)；另查看1車隊白灰行車小隊安全記錄，未發(fā)現(xiàn)有11月9日記錄。

　　（8）安全管理人員工作安排有不清楚的地方；查看兩個安全員工作日志，兩人均稱未得到通知而沒作。

　　（9）安全設備管理存在重大缺陷；抽取川D15600楚星罐車提取行駛記錄儀記錄數(shù)據，發(fā)現(xiàn)截至2006年9月28日該車存在較多超速情況，其中超過60km/h出現(xiàn)過14次，超過70km/h的有3次。

　　據1車隊安全管理人員稱該車隊在調整行駛記錄儀的門限值時，將報警時速定為50km/h，超速記錄時速定為65km/h。其中超速記錄門限值明顯高于《道路交通安全法》中關于普通城市公路中限速規(guī)定，也高于本公司于2004年7月2日所發(fā)《關于重點查處車輛超速行駛和職工酒后上崗的通知》中關于各路段時速限制的規(guī)定，違反了攀汽行[2006]34號文《道路交通事故預防管理辦法》中《駕駛員安全操作規(guī)范》中關于白灰運輸線路時速限制的規(guī)定。

　　查看1車隊行駛記錄儀管理系統(tǒng)數(shù)據，安全管理人員說該數(shù)據由1車隊隊長管理，所有數(shù)據均僅存于隊長辦公室電腦中，由于當時隊長正在馬坎參加黨員選舉活動，故事故調查組未能取得數(shù)據。

　　4、事故責任認定。

　　（1）駕駛員張偉違反《中華人民共和國道路交通安全法》、汽運分公司《關于重點查處車輛超速行駛和職工酒后上崗的通知》、《駕駛員安全操作規(guī)范》限速規(guī)定，超速駕駛車輛，是此次事故的主要責任人。

　　（2）1車隊領導班子在制定本車隊安全管理制度中存在漏項情況，未明確規(guī)定白灰運輸線路限速事項；在日常交通安全檢查中存在漏檢情況，未發(fā)現(xiàn)白灰運輸車輛的超速行駛現(xiàn)象；在對安全管理人員日常工作檢查、督促方面存在盲區(qū)，未督促安全檢查人員寫工作日志，未對安全檢查人員交通安全檢查工作進行核實；在駕駛員工作調度上存在考慮不周的情況，將大部分新調入駕駛員安排執(zhí)行白灰運輸任務，導致該運輸線路安全隱患增多。

　　據此認定，1車隊領導班子在此次事故中負有主要管理責任。

　　（3）1車隊安全管理人員黃曉麗、程剛二人在安全設備管理方面存在重大缺陷，二人對該車隊行駛記錄儀管理數(shù)據無法掌握，所出示的行駛記錄儀檢查記錄僅有車號（見附件3原始記錄1、2），沒有數(shù)據顯示，且除了這兩份原始記錄以外沒有任何其他可以證明其對行駛記錄儀進行數(shù)據讀取的證據，談話記錄中黃曉麗說明其并未對行駛記錄儀數(shù)據進行過分析。

　　二人在日常交通安全檢查中存在重大缺陷，所出示的檢查記錄中10個月沒有發(fā)現(xiàn)任何違章違制行為，但考核臺帳又顯示有駕駛員被考核，二人在此記錄中有弄虛作假的嫌疑。

　　二人在駕駛員檔案、駕駛員動態(tài)測評工作中存在不到位情況，抽查駕駛員李吉川、文躍東、邱成林三人的駕駛員管理檔案和動態(tài)測評表，發(fā)現(xiàn)有1人無動態(tài)測評表，1人駕駛員檔案與動態(tài)測評表記錄不符，1人動態(tài)測評表中未對身體特性項目進行防范措施的制定；在關于駕駛員個體特性的原始記錄中，僅有62人，沒有此次事故駕駛員張偉的個體特性描述。

　　二人在對駕駛員安全教育方面工作不到位，對主要運輸線路限速規(guī)定的宣傳和教育未出現(xiàn)在日常安全活動中、未出現(xiàn)在安全教育臺帳、教育記錄中。

　　據此認定，黃曉麗、程剛負有重大管理責任。

　　（4）公司安全管理部門在日常工作中，對1車隊制定其本車隊安全管理制度沒有進行深入檢查，1車隊所制定的安全管理制度存在漏項現(xiàn)象、安全操作規(guī)程不健全這兩項問題沒有檢查到。

　　公司安全管理部門在日常工作中，未發(fā)現(xiàn)1車隊檢查記錄10個月沒有出現(xiàn)違章違制現(xiàn)象，沒有對照1車隊考核臺帳對檢查記錄的真實性進行鑒別，從而使1車隊檢查記錄長期存在虛假現(xiàn)象這一問題沒有得到解決。

　　公司安全管理部門在日常工作中，對1車隊安裝行駛記錄儀的車輛情況沒有掌握，對1車隊行駛記錄儀日常管理不正常情況未進行嚴格考核，從而使1車隊行駛記錄儀管理系統(tǒng)形同虛設、沒有得到利用這一情況沒有得到解決。

　　據此認定，安全管理部門負有監(jiān)督不力的責任。

　　5、此次事故調查報告，由安全管理部門提交，公司領導決定處理意見。