一、事故經(jīng)過
2003年2月7日16時12分，大慶煉化公司聚合物廠綜合加工車間班長、叉車駕駛員李艷春（男，28歲）駕駛黑龍江06廠內(nèi)2604號叉車，從車庫提車向后倒車時，由于注意力不集中，倒車速度過快，加之采取措施不當(dāng)，造成該車從35厘米高、7米寬的物料平臺上摔落到地面，駕駛員李艷春從車上摔下，又被慣性繼續(xù)向后行駛的叉車推到路對面的路緣石上，頭部被叉車的配重鐵與路緣石撞擊、擠壓，受重傷，送往大慶龍南醫(yī)院，經(jīng)過兩個小時搶救無效死亡。
二、原因分析
事故發(fā)生后，大慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即成立事故調(diào)查組，大慶煉化公司配合事故調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查和善后處理工作，化工與銷售分公司也派人員于2月8日趕赴大慶煉化公司調(diào)查了解情況。經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人，調(diào)查組確認(rèn)這是一起在生產(chǎn)過程中發(fā)生的車輛傷害生產(chǎn)責(zé)任亡人事故。
�。ㄒ唬┲苯釉�
李艷春安全意識淡薄，倒車速度過快，采取措施不當(dāng)，使車輛失去控制；也沒有按規(guī)定佩帶安全帽。
�。ǘ╅g接原因
1、聚合物廠對職工的安全教育管理不夠，雖然經(jīng)過了特殊工種培訓(xùn)合格，但上崗前車間沒有認(rèn)真地考核和進(jìn)行上崗教育，對職工沒有按規(guī)定佩帶安全帽的違章行為沒能及時發(fā)現(xiàn)，路面有冰也沒有及時進(jìn)行清理；
2、聚合物廠對叉車發(fā)動機(jī)蓋沒有固定設(shè)施、導(dǎo)致發(fā)動機(jī)蓋和車座可以一起向后翻下這一設(shè)計上的缺陷沒能及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。
3、作業(yè)環(huán)境場所不符合本質(zhì)安全要求，操作平臺無圍欄等附屬安全設(shè)施。
三、責(zé)任者處理
根據(jù)中油股份公司有關(guān)規(guī)定和《大慶煉化公司責(zé)任事故處罰標(biāo)準(zhǔn)》，大慶煉化公司結(jié)合事故調(diào)查組意見，對聚合物廠“2.7” 車輛傷害生產(chǎn)責(zé)任事故有關(guān)責(zé)任者作出嚴(yán)肅處理：
1、李艷春，大慶煉化公司聚合物廠綜合加工車間班長、叉車駕駛員，在執(zhí)行特種工作任務(wù)的情況下思想麻痹、違章操作，是造成這起事故的直接責(zé)任者。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任；
2、李家良，綜合加工車間裝置安全員，在此起事故中負(fù)有間接安全管理責(zé)任，給予行政警告處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金2000元；
3、李朔新、李秀秋，綜合加工車間裝置設(shè)備員，在此起事故中負(fù)有間接設(shè)備管理責(zé)任，給予行政警告處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金每人2000元；
4、朱建華，綜合加工車間裝置副主任，在此起事故中負(fù)有間接管理責(zé)任，給予行政記過處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金1500元；
5、姚樹軍，綜合加工車間裝置主任，該車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在此起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分；
6、李宏宇，聚合物廠安全員，在此起事故中負(fù)有間接安全管理責(zé)任，給予行政警告處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金2000元；
7、李順培，聚合物廠主管生產(chǎn)安全副廠長，對員工的安全教育不夠，在此起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金3000元；
8、劉錫明，聚合物廠主管設(shè)備副廠長，對設(shè)備在設(shè)計中存在的缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)，管理不到位，在此起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金3000元；
9、任秋實，聚合物廠安全監(jiān)督，對安全工作監(jiān)督力度不夠，給予行政警告處分，扣除其年度風(fēng)險抵押金3000元；
10、佘慶忠聚合物廠黨委書記兼副廠長，對安全生產(chǎn)負(fù)有管理責(zé)任，給予行政警告處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金3500元，
11、李清濤聚合物廠廠長，作為專業(yè)廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，在公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報批評，給予行政警告處分，并扣除其年度風(fēng)險抵押金3500元；
12、劉惠春，公司質(zhì)量安全環(huán)保處處長，對事故負(fù)有安全管理責(zé)任，給予罰款1000元，扣除其年度風(fēng)險抵押金3500元，在公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報批評；
13、侯叢福，公司安全總監(jiān)，對事故負(fù)有監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予罰款900元，扣除其年度風(fēng)險抵押金3500元，在公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報批評；
14、魏強(qiáng)，公司主管安全副總經(jīng)理，對事故負(fù)有安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予罰款900元，并扣除其年度風(fēng)險抵押金4000元，在公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報批評；
15、董孝利，公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予罰款500元，并扣除其年度風(fēng)險抵押金5000元；
16、于寶祥，公司黨委書記，對事故負(fù)有管理責(zé)任，給予罰款500元，并扣除其年度風(fēng)險抵押金5000元。
17、扣除聚合物廠和公司QHSE管理委員會成員全部風(fēng)險抵押金179000元。
四、預(yù)防措施
吸取教訓(xùn)：事故發(fā)生后，大慶煉化公司于2月8日早8時召開了全公司大調(diào)度會，通報事故情況，要求將這起事故傳達(dá)到每一名員工，認(rèn)真總結(jié)、汲取教訓(xùn)。2月9日下午15時，召開汲取“2.7”事故教訓(xùn)座談會，會上，事故責(zé)任單位作了深刻反思，各生產(chǎn)單位都結(jié)合自己的生產(chǎn)實際情況，認(rèn)真分析事故原因，吸取教訓(xùn)，提出了具體措施。2月13日下午，公司召開了安全生產(chǎn)委員會會議，根據(jù)事故“四不放過”的原則，依據(jù)有關(guān)規(guī)定從重從快處罰了相關(guān)責(zé)任單位及個人。2月14日，公司召開2003年度安全工作大會，對聚合物廠進(jìn)行通報批評，并宣讀了“2.7”事故的處理決定，同時總結(jié)了公司在安全管理工作中存在的一些問題：
1、安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有全面落實，“三違”現(xiàn)象仍然存在，深藏于領(lǐng)導(dǎo)干部、員工思想意識和內(nèi)心上對安全的漠然和隨意意識沒有真正得到改正和鏟除；
2、安全規(guī)章制度在基層沒有真正得到貫徹執(zhí)行，廠內(nèi)機(jī)動車輛駕駛員駕駛車輛時沒有戴安全帽，員工的安全自我保護(hù)意識需要增強(qiáng)；
3、對危險崗位的管理比較重視，忽視了輔助崗位的安全管理；
4、日常安全管理不到位，現(xiàn)場路面有冰沒有及時進(jìn)行清理；
5、對看似簡單卻蘊(yùn)含重大隱患的操作過程沒有進(jìn)行風(fēng)險評估和識別。
預(yù)防措施：
1、大慶煉化公司公司提出了2003年安全工作“四個必須”：一是必須全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格檢查、嚴(yán)厲處理、嚴(yán)肅兌現(xiàn)，堅決杜絕“三違”，樹立起了“安全生產(chǎn)就是最大效益”的觀念。建立健全了切實可行的安全生產(chǎn)保障措施；二是必須解決員工的培訓(xùn)問題，對5-15%的崗位員工進(jìn)行脫產(chǎn)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高崗位員工的操作技能；三是必須清理掉所有的外雇工，增強(qiáng)全員安全業(yè)務(wù)素質(zhì)；四是必須與農(nóng)民工依法簽定合同，提高全員安全生產(chǎn)意識。
2、開展了安全大檢查。2003年，人事、生產(chǎn)、設(shè)備等部門配合，開展了以分廠為單位，從崗位責(zé)任制落實、特殊工種作業(yè)、安全培訓(xùn)（活動）、應(yīng)急計劃演練、事故處理、崗位技能提高、HSE運(yùn)行等方面的整頓工作，特別是加強(qiáng)了勞動保護(hù)及安全設(shè)施的全面檢查，對爬梯，護(hù)欄、平臺等易造成人員傷害的部位進(jìn)行隱患排查，對高空懸掛的標(biāo)語牌，警示牌等進(jìn)行了加固處理。
3、加強(qiáng)對機(jī)動車輛的管理工作。一是對各單位的機(jī)動車駕駛員加強(qiáng)管理、加強(qiáng)教育、加強(qiáng)考核；二是嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁無證駕駛、酒后駕駛和超速行駛；三是禁止非崗位司機(jī)駕駛車輛，禁止學(xué)習(xí)、實習(xí)司機(jī)單獨駕駛；四是嚴(yán)禁車輛帶病作業(yè)或司機(jī)疲勞駕駛；五是禁止工程車輛違章載人行駛或作業(yè)；六是增強(qiáng)自我保護(hù)能力,做到“三不傷害”；七是加強(qiáng)特種作業(yè)專用設(shè)備管理，在對叉車進(jìn)行專項檢查，保證叉車車燈、剎車、喇叭等部件完好，運(yùn)行車輛設(shè)施完好的同時，在所有叉車油門處增設(shè)了限位器，進(jìn)一步限制車輛速度，固定了司機(jī)座椅，確保異常情況下座椅的牢固。