一、事故經過

　　2003年4月20日1時28分，獨山子石化分公司鐵管處司機秦至力，副司機李根民駕駛東風4型3677號機車，牽引3401次列車到達南站4道，然后由4道折返3道進行連掛作業。1時43分，機車與停留車列連掛組成3402次列車（前2輛為空罐車、后36輛為柴油重車）。之后進行檢車和甩車作業。1時56分，3402次列車（甩車后前2輛為空罐車、后35輛為柴油重車）開往北站。當列車駛出南站500米左右下坡道處司機對列車實施第一次制動，列車沒有減速。司機馬上對列車實施緊急制動，發現制動失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2時03分列車沖過北站，交接站在接到列車放飏信息后，果斷啟用安全線等應急措施。2時16分，3402次列車沖出交接站安全線土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發火災。導致1人（企外）死亡、1人輕傷，直接經濟損失344.89萬元。

　　二、事故原因：

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　　這起事故的直接原因是3402次列車前部（機次2位車輛，車號G60 0963557）前端折角塞門被關閉，造成后部車輛不制動，導致列車制動失效放飏，沖出安全線土擋，脫軌顛覆并引起火災。

　�。ǘ�）間接原因：

　�。�1）南站當班值班員在編制列車編組計劃時，違反相關的牽引車輛定數管理規定的限載2500噸，編組2536噸，致使在發車前需要減機車牽引重量。在減機車牽引重量時，再次違反該規定，下達甩第1輛空車指令（甩空車后機車牽引重量為2515噸，仍超重），給關閉第2輛車前端折角塞門埋下了隱患。

　�。�2）南站列檢員違反鐵管處《車站工作細則》第34條第2款關于試風不少于3次的規定，在試風2次后就發出試風完畢信號，沒有進行第3次試風，失去了發現折角塞門關閉的機會。

　�。�3）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第198條簡略試驗第5項“在列車制動軟管有分離情況時，應進行列車制動機簡略試驗”的規定。在甩尾車作業后，沒有進行列車制動機簡略試驗，失去了最后發現折角塞門關閉的機會。

　�。�4）司機違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第268條“貨物列車在站停車時，司機必須是列車發車前保持制動狀態。發車前，司機鳴示緩解信號，進行緩解，確認發車條件具備后，方可起動列車”的規定。

　�。�5）南站管理不嚴，發生編組、調車、試風、記錄等方面的違規現象是此次事故發生的管理原因。

　�。�6）鐵管處規章制度不完善，教育培訓不到位，日常管理不嚴格。是導致事故發生的又一管理原因。

　　三、責任者處理

　　根據新疆維吾爾自治區新安監字[2003]191號“關于對中國石油獨山子石化分公司‘4•20’火車顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷售分公司對事故處理批復的意見，按照事故處理“四不放過”的原則，對“4.20” 火車顛覆重大事故有關責任單位和責任人員做如下處理：

　�。ㄒ唬�對事故責任單位鐵管處的經濟處罰

　　根據獨山子石化公司《事故管理規定》4.4.5條中的經濟處罰規定，對發生上報股份公司重大事故的責任單位鐵管處，給予10萬元的經濟處罰。

　　（二）司法機關處理人員

　　賀懷杰，獨山子石化分公司鐵管處南站當班值班員。在編組列車時，違反規定超軸編組；違反操作程序，被其關閉的機次2位前端塞門沒有恢復到開通位置，導致列車制動系統失效，對事故負有直接責任。根據《刑法》第132條之規定，已由司法機關追究其刑事責任。

　　（一） 政處分人員

　　1、秦自立，獨山子石化分公司鐵管處機務段3402次機車司機。違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第198條規定，對機車僅試風二次，且在車尾甩車后未進行列車制動機簡略試驗。違反第268條規定，在機車啟動前，未將機車保持制動狀態。違反操作規定，減化操作程序。對事故的發生負有重要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2、楊云明，獨山子石化分公司鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車站工作細則》第34條第2款：試風不少于3次的規定，僅發出兩次試風信號。違反《鐵路技術管理規程》第198條的規定，在甩車后未向司機發出信號要求試風，屬于違章作業。對事故的發生負有重要責任。依據國務院《企業職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規定，給予開除廠籍，留用察看二年的處分。

　　3、張志斌，獨山子石化分公司鐵管處南站副站長兼安全員。在工作中沒有認真履行職責，安全檢查不到位，對司值班員、列檢人員違規行為監督管理不力，對安全制度落實不到位，對事故的發生負有直接管理責任，給予行政撤職處分。

　　4、胡惠，鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車站工作細則》第34條第2款：試風不少于3次的規定，僅發出兩次試風信號。違反《鐵路技術管理規程》第198條的規定，在甩車后未提出試風要求，屬于違章作業。對事故的發生負有次要責任，給予行政記過處分。

　　5、徐賢勝，鐵管處南站支部書記。同站長共同負責管理工作，在工作中沒有認真履行監督管理職責，對司機、值班員、列檢人員違規行為監督管理不力，致使本單位員工安全意識較差，執行規章制度不嚴格，對事故的發生負有直接管理責任，給予行政記過處分。

　　6、石寒冰，鐵管處南站站長，當天值班干部。違反鐵管處《干部值班管理規定》，未能及時監督檢查在崗人員工作情況。對司機、值班員、列檢人員的違規行為監督檢查不到位。對事故的發生負有直接管理責任，給予行政警告處分。

　　7、馮亞軍，鐵管處安監機動室主任。安全生產監督管理不到位，對司機、值班員、列檢人員違規行為監督管理不力。對事故的發生負有監督責任，給予行政警告處分。

　　8、施蘭江，鐵管處生產調度室主任。對車輛超軸現象監督、考核、管理不到位；對列車作業計劃變更程序管理欠缺。對事故的發生負有管理責任，給予行政警告處分。

　　9、甄作彪，鐵管處副處長。作為主管運輸生產、安全生產的領導，對安全工作缺乏有效的監督檢查。對安全工作落實不到位，員工安全意識不強的現象失察，職責管理失職，對事故發生負有主要管理責任，給予行政記大過處分。

　　10、何金洲，鐵管處常務副處長。對安全工作重視不夠，監督檢查不力，致使基層單位管理不落實。對事故發生負有領導責任，給予行政警告處分。

　　11、王云鶴，鐵管處黨委書記，主持全面工作。作為鐵管處安全生產第一責任人，對安全工作重視不夠，監督檢查不力，致使基層單位管理不落實。對事故發生負有主要領導責任，給予撤消黨內職務處分。

　　12、李發新，石化公司副總工程師、安全總監兼安全質量環保處處長。對事故負有安全監督管理的領導責任，給予行政警告處分。

　　四、預防措施

　�。�1）獨山子石化分公司汲取這次事故教訓，在公司范圍內進一步加大對《安全生產法》的學習、宣傳和貫徹力度，提高廣大干部員工的安全生產責任意識，促進廣大干部員工把安全生產工作落到實處。

　　（2）結合“六查六整頓”活動和這次事故暴露的問題，立即開展一次鐵路運行安全大檢查，對檢查出的問題要及時組織整改，確保杜絕類似事故再次發生。

　　（3）結合QHSE體系建立，進一步完善鐵路管理規章制度，落實安全生產責任制。嚴格按照鐵道部相關規定，完善從處、站段到崗位個人的工作程序和崗位工作標準，建立完善車機聯控制、列車試風檢查確認制、列車發車前進行制動試驗制、長大坡道提前試閘和限速制，并加強監督檢查。

　�。�4）對列車運行關鍵環節實施風險管理。要組織專業人員與崗位人員一起，對列車運行的關鍵環節的危害因素進行分析、評價，提出切實可行的風險消減措施，并將列車運行關鍵環節實施風險管理納入體系管理。

　　（5）加強鐵路員工的教育培訓工作，增強員工安全意識和應急反應能力。對于鐵道部規定的機車司機等崗位培訓取證制度，要嚴格按照要求，送出去培訓取證。其他崗位員工也要加強技術業務培訓和考核工作，提高員工的業務水平。

　　（6）要加強變更管理。對鐵路運行中的所有變更，都要制定變更的程序和要求，確保變更計劃的準確性，單一性和嚴肅性和可追朔性。

　�。�7）加強與鐵路部門的交流，及時了解鐵道部有關新規定，并作好落實工作。

　�。�8）組織一次鐵路系統的安全評價，重點調研采用預防列車放飏的技術措施，確保列車本質安全。

　�。�9）更改新增鐵路專用線的安全設施。交接站安全線由路北側移設到路南側并延長安全線距離，加裝有緩沖裝置的車檔器。