一、事故發(fā)生單位概況

　　（一）涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司（以下簡稱華鋁銀達公司）。成立于1989年6月6日，營業(yè)執(zhí)照注冊號130681100000423，經濟類型為有限責任公司，經營地址位于涿州市桃園區(qū)長城橋東（華北鋁業(yè)公司院內），法定代表人帥少平，該公司為華北鋁業(yè)有限公司子公司。公司固定資產原值287萬元，目前有員工178人，經營范圍為鋁復化、鋁材加工、機械設備維修、木制品、家俱、辦公用品、包裝箱、包裝裝潢材料銷售；鋁門窗安裝；建筑工程；限分支機構經營項目：機械加工、木材加工；鋁門窗安裝；包裝裝潢印刷；廢舊物品、廢舊金屬回收；泡沫材料銷售。年銷售收入661萬元。

　　（二）華北鋁業(yè)有限公司（以下簡稱華北鋁業(yè)公司）。成立于1993年12月9日，營業(yè)執(zhí)照注冊號130000400001590-2，經濟類型為有限責任公司，經營地址位于河北省涿州市，法定代表人唐小金，該公司固定資產原值138747萬元，目前有員工1800 人，經營范圍為生產、銷售各種鋁合金加工材、深加工制品、工模具、加工設備；設計、制作、銷售、安裝各種鋁合金門窗、幕墻隔斷、鋁合金裝飾材料。

　　二、事故發(fā)生經過及救援過程

　　（一）事故發(fā)生經過。

　　2013年1月1日，華鋁銀達公司與華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部簽訂廢料處理承攬合同，有效期至2013年12月31日。華鋁銀達公司派遣勞務人員在板帶事業(yè)部廢料區(qū)工作，并遵守華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部合理工作安排和調度。2013年11月23日9時30分左右，徐寶忠（華鋁銀達公司員工，未取得叉車操作證）駕駛3500Kg平衡重式叉車裝載著兩個疊加在一起的用于盛裝廢料的空撮子，由板帶事業(yè)部北門進入板帶事業(yè)部，在廢料區(qū)東側通道向西拐入廢料區(qū)。由于廢料區(qū)東北角處有一根支撐立柱，從叉車操作工角度出現了右側部分視線盲區(qū)，因此在叉車拐入右側廢料區(qū)的瞬間，叉車兩個前叉將已經因癲癇倒地的華北鋁業(yè)公司精整段甲班員工陳貴合搓進叉車前叉下面，并被叉車帶行4米左右后，叉車將兩個撮子卸下后，再向后倒車時，叉子下面被擠壓的陳貴合脫露在廢料區(qū)工作現場，廢料區(qū)正在作業(yè)的員工張德元發(fā)現并叫停了叉車作業(yè)。

　　（二）事故救援經過。

　　事故發(fā)生后，現場立即停止作業(yè)。叉車操作工、現場員工迅速對陳貴合進行搶救，及時撥打了120急救電話。9時45分，涿州市醫(yī)院急救車趕到，醫(yī)務人員及現場工作員工將陳貴合抬上救護車送往涿州市醫(yī)院搶救。經過市醫(yī)院近1個小時的搶救，2013年11月23日11時左右，經醫(yī)務人員確認陳貴合搶救無效死亡。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因。

　　華鋁銀達公司員工徐寶忠未取得特種作業(yè)操作資格證，在駕駛叉車作業(yè)過程中，對作業(yè)現場周邊環(huán)境觀察不足的違章、冒險作業(yè)行為是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因。

　　1.華鋁銀達公司未認真落實相關法律規(guī)定的各項安全生產職責，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任及建立健全安全生產事故隱患排查治理各項制度。

　　2.華鋁銀達公司企業(yè)規(guī)章制度不健全，對員工安全教育培訓不足，存在死角盲區(qū)，且員工安全意識淡薄。負責人未取得安全生產管理資格培訓證書。

　　3.華鋁銀達公司與華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部簽屬廢料處理協(xié)議的簽訂、審核工作把關不嚴，對派遣人員的素質、工作能力、操作水準要求不嚴，對未取得叉車操作證人員而從事叉車操作的作業(yè)行為未加制止。

　　4.華北鋁業(yè)公司未嚴格要求作業(yè)人員落實相關操作規(guī)程，制度執(zhí)行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業(yè)人員持證上崗情況，日常安全監(jiān)管不到位、安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區(qū)。

　　5.華北鋁業(yè)公司未制定和完善與派遣單位的管理規(guī)定，未與派遣單位簽訂專門的安全管理協(xié)議以及約定各自的安全生產管理職責。對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理存在疏忽。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因違章操作、安全生產管理不到位而引發(fā)的生產安全責任事故。

　　四.對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議公司內部處理人員。

　　1.徐寶忠，華鋁銀達公司員工。安全意識淡薄，在本次事故中駕駛叉車操作將陳貴合搓傷，盡管陳貴合因癲癇病發(fā)作先行倒地及其支撐立柱遮擋視線等客觀原因存在，但其未取得叉車操作證而駕駛叉車的違章、冒險作業(yè)行為是本次事故發(fā)生的直接原因，也是本次事故發(fā)生的直接責任者。建議華鋁銀達公司與其解除勞務關系，并將處理結果報涿州市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　2.劉春穎，華鋁銀達公司打包段段長。叉車操作工徐寶忠人事關系在打包段，屬于其日常管理范疇。其未認真履行其管理職責，明知徐寶忠未取得叉車操作證而放任其駕駛叉車作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議華鋁銀達公司按照內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　3.曹建國，華北鋁業(yè)公司綜合室室長兼安全員。對華鋁銀達公司派遣的員工監(jiān)督、管理不到位，隱患排查存在死角盲區(qū)，未能消除事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議華北鋁業(yè)公司按照內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　4.劉坤英，華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部總經理，在板帶事業(yè)部負責全面工作。對安全生產工作管理、督導不到位，作為用工單位負責人未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，未能及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議華北鋁業(yè)公司按照內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　（二）建議給予行政處罰人員。

　　5.帥少平,華鋁銀達公司經理，負責公司全面工作。自身安全生產意識淡薄，不具備相應的安全生產知識和管理能力。對安全生產工作管理、督導不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條第4項、第二十條第1款之規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1款第1項之規(guī)定，建議涿州市安全生產監(jiān)督管理局對其處2012年年收入30%的罰款，即1.5萬元。同時責成華鋁銀達公司按照內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報涿州市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　（三）對事故責任單位的行政處理建議。

　　1.華鋁銀達公司。未依法履行安全生產主體責任，企業(yè)規(guī)章制度不健全，員工安全意識淡薄，違章作業(yè);對員工的安全教育、日常檢查、隱患排查治理落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第21條、第36條規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由涿州市安全生產監(jiān)督管理局處10萬元的罰款。

　　2.華北鋁業(yè)公司。安全管理責任不落實，對作業(yè)人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業(yè)人員落實相關操作規(guī)程，制度執(zhí)行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業(yè)人員持證上崗情況，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第21條、第36條規(guī)定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由涿州市安全生產監(jiān)督管理局處10萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.華鋁銀達公司應加強本單位的日常管理，切實加強員工的教育培訓工作，使員工掌握必備的安全生產知識和技能，嚴格遵守操作規(guī)程和安全管理規(guī)定作業(yè)。

　　2.華鋁銀達公司應認真落實《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產工作的通知》及相關法律規(guī)定的各項安全生產職責，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全安全生產事故隱患排查治理各項制度。

　　3.華北鋁業(yè)公司要制定和完善與派遣單位的管理規(guī)定，與派遣單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，約定各自的安全生產管理職責。加強對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理。隱患排查工作不留死角盲區(qū)。切實保障本公司各個工作崗位員工持證上崗作業(yè)。

　　4.華鋁銀達公司、華北鋁業(yè)公司應該從人員安全、崗位安全、公司安全的角度出發(fā)，定期對員工進行健康體檢，根據員工身體素質及工作能力情況，合理安排調度本單位員工的工作崗位。

　　5.華鋁銀達公司、華北鋁業(yè)公司應全面開展車間、工段、班組的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時難以整改的，要做到整改責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。安全生產各項工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，促進企業(yè)本質安全水平的提升，努力防范各類事故的發(fā)生。

　　6.涿州市其他企業(yè)應從此次事故中認真吸取教訓，做好員工的教育培訓，集中開展隱患排查治理工作。嚴格按照操作規(guī)程和行業(yè)規(guī)范進行作業(yè)，堅決杜絕類似違章、冒險作業(yè)的發(fā)生。