2014年6月16日上午10時左右，河北冀衡化學(xué)股份有限公司二車間在叉車運貨過程中發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失142萬元。

　　事故發(fā)生后，衡水工業(yè)新區(qū)（經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）管委會高度重視，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，6月17日迅速成立了由區(qū)安監(jiān)分局牽頭，監(jiān)察局、公安分局、質(zhì)監(jiān)局、黨群工作部等部門參加的河北冀衡化學(xué)股份有限公司“6.16”車輛傷害事故調(diào)查組,對事故進行全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料、調(diào)查詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　河北冀衡化學(xué)股份有限公司成立于2001年7月31日，2005年11月設(shè)立河北冀衡化學(xué)股份有限公司武邑分公司，位于衡水工業(yè)新區(qū)冀衡路8號，新建高效消毒系列產(chǎn)品生產(chǎn)項目，該項目2008年10月竣工投產(chǎn)并取得了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2010年底，位于市區(qū)的河北冀衡化學(xué)股份有限公司全部搬遷至河北冀衡化學(xué)股份有限公司武邑分公司，河北冀衡化學(xué)股份有限公司武邑分公司全部資產(chǎn)和人員并入河北冀衡化學(xué)股份有限公司，撤銷原來的河北冀衡化學(xué)股份有限公司武邑分公司，注冊資金1.9億元，并重新?lián)Q發(fā)了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，編號為（冀）WH安許證字[2012]110061，有效期為2014年11月5日，許可范圍：液氯、燒堿、氫氣、鹽酸、次氯酸鈉、三氯異氰尿酸。營業(yè)執(zhí)照注冊號：130000000019648，經(jīng)營范圍：液氯、燒堿、氫氣、鹽酸、次氯酸鈉、三氯異氰尿酸 (有效期至2014年11月05日)生產(chǎn);消毒劑、二氯異氰尿酸鈉、硫酸銨（硫胺）、氰尿酸、洗滌劑生產(chǎn)、銷售。2012年12月，通過了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級達標(biāo)驗收。2014年該公司進行了法人代表變更，重新?lián)Q發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，編號為（冀）WH安許證字[2014]110061，企業(yè)法人代表劉榮新，公司固定資產(chǎn)41078萬元，現(xiàn)有職工950人，工程技術(shù)人員460人，高級工程師20名。成立了專門的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)--安全部，配備6名專職安全生產(chǎn)管理人員；各部門、車間配備14名，全公司共配備20名專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援過程

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　6月16日上午8時上班后，二車間倒裝叉車工段叉車司機鄭小雄（證號13302519640713661X，有效期2016年5月8日）開著叉車到二車間從車間軋片工段向料棚運送三氯異氰尿酸包裝袋。在運貨過程中，大約10時左右，鄭小雄開著叉車裝著貨往前走（由北向南），由于叉車裝著貨遮擋視線，鄭小雄當(dāng)時沒有看到叉車前有人，突然感覺叉車情況不對，叉車好像軋到了什么東西，鄭小雄就從叉車上下來查看情況，下來后圍著叉車轉(zhuǎn)了半圈，發(fā)現(xiàn)叉車底下有人，于是他立即就撥打了120，通知了二車間倒裝叉車工段的工段長孫向軍和二車間車間主任朱廣存，通知完了后鄭小雄就把叉車下面的軋著的人從叉車底下拉了出來，發(fā)現(xiàn)是二車間軋片工段當(dāng)時負責(zé)車間備料和清掃工作的鄭子一。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，大約在10時10分左右，二車間軋片工段工段長張卷寧在巡檢過程中，發(fā)現(xiàn)料棚人員比較混亂，就過去了，看到鄭子一在叉車旁邊躺著。二車間倒裝叉車工段工段長孫向軍和二車間主任朱廣存接到通知后，于10時10分前先后也趕到現(xiàn)場。10時30分左右，120救護車趕到，由二車間軋片工段工段長張卷寧跟隨救護車把鄭子一送到武邑縣醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日11時20分左右死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)認定

　　（一）直接原因。

　　該公司叉車司機鄭小雄，在叉車運輸過程中，叉車前方3米內(nèi)為駕駛視線盲區(qū)，按照操作規(guī)程應(yīng)倒著走。因違反操作過程，在前方視線不清的情況下，在運行過程中，沒有看見前面的受害人鄭子一，是造成此次事故的直接原因。

　　（二）間接原因。

　　1.安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致職工安全意識淡薄，缺乏必要的安全意識，職工自我保護意識和安全防護意識差，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.安全管理不到位，安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程形同虛設(shè)，執(zhí)行不嚴格，落實不到位，導(dǎo)致職工違反操作規(guī)程，造成事故發(fā)生。

　　3、對隱患排查治理不到位，隱患排查仍然存在死角和盲點，對造成事故的危險因素判斷分析不足，隱患排查不深入，不扎實，沒有達到全覆蓋。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　這是一起因叉車司機違章違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議公司內(nèi)部處理人員。

　　1、鄭小雄，河北冀衡化學(xué)股份有限公司二車間倒裝叉車工段叉車司機，在裝運貨物中，違反操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議該公司對鄭小雄予以開除。

　　2、王金石，河北冀衡化學(xué)股份有限公司安全副總經(jīng)理,未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。責(zé)成河北冀衡化學(xué)股份有限公司依照內(nèi)部獎懲制度規(guī)定處罰5167元，寫出深刻檢查，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　3、曹云輝，河北冀衡化學(xué)股份有限公司安全部長，對企業(yè)安全生產(chǎn)負有管理責(zé)任，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成河北冀衡化學(xué)股份有限公司依照內(nèi)部獎懲制度規(guī)定處罰4935元，寫出深刻檢查，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　4、朱廣存，河北冀衡化學(xué)股份有限公司二車間主任，未盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成河北冀衡化學(xué)股份有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予降職，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　5、孫向軍，河北冀衡化學(xué)股份有限公司二車間倒裝叉車工段工段長，安排本工段叉車司機鄭小雄裝運貨物，未盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成河北冀衡化學(xué)股份有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予免職，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　6、張善寧，河北冀衡化學(xué)股份有限公司二車間軋片工段工段長，安排本工段職工鄭子一清理車間衛(wèi)生和備料，未盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成河北冀衡化學(xué)股份有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予免職，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　（二）建議給予行政處罰人員。

　　劉榮新,河北冀衡化學(xué)股份有限公司法人代表，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對職工安全培訓(xùn)不到位，安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一款之規(guī)定，由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局對其處上一年度年收入的30%，計6440元，并寫出深刻檢查。

　　（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　河北冀衡化學(xué)股份有限公司。安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理不到位，安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，對事故發(fā)生負有責(zé)任。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一款之規(guī)定，由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局對河北冀衡化學(xué)股份有限公司處以15萬元罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）要切實認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展一次全面的隱患排查治理活動，充分分析每個崗位、每個環(huán)節(jié)，每個工藝等危險危害因素，徹底消除隱患，掃除盲點，堵塞漏洞，嚴防事故發(fā)生。

　　（二）要切實加強安全管理，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，完善操作規(guī)程，強化制度和操作規(guī)程的落實，并嚴格落實到位，杜絕“三違”現(xiàn)象，全面提升安全管理水平。

　　（三）要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，建立和完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，從主要負責(zé)人、安全管理人員到每一個職工，要層層建立安全責(zé)任制，層層落實責(zé)任，并嚴格考核，落實到位。特別是要嚴格落實企業(yè)法人為第一責(zé)任人的責(zé)任，盡職盡責(zé)，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（四）要切實加強安全培訓(xùn)，注重一線職工的安全培訓(xùn)，大力推進全員培訓(xùn)，特別是農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時工以及外來施工人員，強化職工安全意識培訓(xùn)和安全技能培訓(xùn)，增強職工的安全操作技能，全面提高職工的安全防范意識。