2007年5月13日22時20分左右，韶鋼原料廠受料工段一班堆料機工張xx(女、1966年1月22日生，41歲)在球4皮帶2#堆料機下方打掃衛(wèi)生的過程中，由于存在貪圖方便、僥幸冒險的心理狀態(tài)，違反集團公司及原料廠的有關(guān)安全規(guī)章制度，跨越正在運行著的皮帶機，因踩垮皮帶機下回程托輥的檔雨護板，身體失衡后右腳踏空而側(cè)身跌倒在回程皮帶上，被運行的回程皮帶拖人與上層皮帶支架(垂直距離僅有 180mm、)之間擠壓過去，導(dǎo)致頭、腦部、內(nèi)臟和右腿等多處嚴(yán)重受傷，送醫(yī)院經(jīng)過約2個小時的奮力搶救后無效，于5月14日零時20分左右死亡。
事故詳細(xì)經(jīng)過
2007年5月13日中班，原料廠受料工段一班上中班，15時30分該班準(zhǔn)時召開班前會，班長布置當(dāng)班的生產(chǎn)任務(wù)并進行安全交底，提出相關(guān)的安全要求和注意事項，至15時50分左右班前會結(jié)束。班前會結(jié)束后，全班人員依照各自的分工，各就各位上崗進行交接班，由于當(dāng)班球礦不停機交接班，堆料機操作工張xx(死者)到崗位接班后，一直在崗位堆球礦至17時30分左右，由在受料槽崗位頂崗的副班長劉xx到2#堆料機頂替張xx看機，替換張回派班房吃飯，至18時20分左右張再回到堆料機崗位，替換劉回派班房吃飯。至19時30分左右，受料槽的礦倉基本放空，暫時停止堆料。等到21時30分左右，受料槽礦倉存料快滿，劉又通知相關(guān)崗位重新開機。爾后劉回派班房休息了一陣子，隨之又出去對其所轄范圍內(nèi)的崗位進行巡崗，至22時20分左右，劉巡查至球4皮帶機機尾處，發(fā)現(xiàn)2#堆料機球4皮帶停機，因為劉了解受料倉的存料情況，心想在正常堆料的情況下，這個時候應(yīng)該尚未堆完料，為什么球4皮帶就停機呢?況且皮帶上面還存有礦料，即猜測2#堆料機可能出了設(shè)備故障，便從球4皮帶尾部急忙往2#堆料機的方向走去，而且邊走邊打堆料機的崗位電話，但無人接聽。因為球4皮帶全長約350米，當(dāng)時2#堆料機大概固定在靠皮帶頭約150米處，當(dāng)劉走到離2#堆料機將近100米處時，發(fā)現(xiàn)2#堆料機的懸臂皮帶仍在運行當(dāng)中。就在劉急忙走到2#堆料機所處位置的下方時，即發(fā)現(xiàn)開2#堆料機的堆料工張xx背靠在球4皮帶南面的支架旁且彎腰低頭坐在地面上，劉便焦急地間張xx怎么回事?張說:“好難受，別問了，腳斷了，快點“。劉即掏出手機打廠調(diào)度的電話，但由于廠調(diào)度的電話正在通話當(dāng)中而未能打通。此時，直撥料工段一班看取-1皮帶崗位的饒XX也從取一1皮帶頭處往取料機的方向走過來，準(zhǔn)備打掃取-1皮帶的衛(wèi)生，當(dāng)饒即將走到取料機時(球4皮帶與取-1皮帶并排相距5米左右)，看見2#堆料機下球4皮帶支架旁的地面上坐著一人，而且旁邊又站著一人(劉xx)，就以為是抓到了偷廢鋼的外來人員，當(dāng)饒再往前走近的時候才認(rèn)出在旁邊站著的人是劉xx，而坐在球4皮帶支架旁地面上的人是張XX，饒即急忙走過去問張XX是怎么搞的?傷到哪里沒有?張xx對饒說“我的右腳斷了，很想睡覺”，饒說“你不能睡”，張又說“很難受，要死了“，饒蹲在張的背后說“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饒就問劉有沒有打電話叫救護車?劉說:“調(diào)度電話正忙音”，饒即拿出手機撥打正在廠調(diào)度室匯報生產(chǎn)情況的直撥料工段一班班長陳XX，告訴陳XX說:“張XX出事了，快叫救護車”。大概22時28分左右，在家接到事故報告的受料工段長移xx也趕到了事故現(xiàn)場，并急忙間在場人員是怎么回事?回答說“張XX摔斷腿了”，移便蹲在張的旁邊對張說“能不能動一下你的腳?”張就本能地動了一下右腳掌。移又問張是不是摔的?張回答“是摔的”，移又問張是怎么摔的?張說:“移工，不要講了“。緊接著，在火車料場作業(yè)的當(dāng)班副班長鄧XX也趕到了事故現(xiàn)場，而且走到張xx的后面，協(xié)助饒xx一起扶著張的頭部并問張“你怎么啦“，張說“不要問了�！奔s22時50分左右，救護車趕到現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員立即就地實施搶救工作。由于現(xiàn)場比較狹窄，不便醫(yī)務(wù)人員開展施救，所以現(xiàn)場人員又將張xx抬到球4皮帶機尾較為寬敞處讓張x躺下來再行施救，張幾次想坐起來均未果，于是鄧xx扶著張的頭部并建議張“不要亂動”，張說“想喝水”，醫(yī)生說“不能喝水”，張很煩躁地說“把我的腳砍斷了放血“，隨后張xx漸漸進入昏迷狀態(tài)，連針都打不進，醫(yī)生感到現(xiàn)場搶救有困難，所以決定立即送醫(yī)院。此時，接到事故報告的受料工段一班班長吳xx、工段長移xx、廠安全員陳xx、廠領(lǐng)導(dǎo)吳x x、石xx以及當(dāng)班調(diào)度員等有關(guān)人員也紛紛趕到事故現(xiàn)場，并由在場的該班長吳xx等數(shù)人用擔(dān)架將張xx抬上救護車隨同護送至醫(yī)院，隨車醫(yī)務(wù)人員在途中堅持搶救，送到醫(yī)院后立即進入急診室進行救治。
大約至23時35分左右，張xx瞳孔散大、固定，對光反應(yīng)消失，大動脈博動和心音消失，意識喪失。但經(jīng)過醫(yī)院近2個小時的奮力搶救，張xx終因頭部左顆骨、胸部右側(cè)肋骨、左鎖骨、右股骨以及內(nèi)臟和右腿等部位多處嚴(yán)重挫傷而搶救無效，于14日零時20分死亡。
事故原因分析
經(jīng)過“5•13”工亡事故調(diào)查組的有關(guān)人員對事故現(xiàn)場進行認(rèn)真、深入、細(xì)致的勘察和分析認(rèn)為，盡管張xx在受傷之后的神志依然清醒之時，一概回避所有人員對事故發(fā)生過程真實情況的提問，但依據(jù)發(fā)生事故的張xx所處的位置是2#堆料機球4皮帶的南面支架旁，以及打掃衛(wèi)生用的竹掃答也交叉搭放在南面2#堆料機的軌道上，而且該處皮帶的上托輥支架下沿有明顯的擦痕;前一個托滾支架的北面西向有一點明顯的撞擊痕跡，(張所戴的安全帽腦門正中處也有一點沖擊凹陷的痕跡)，而且南邊(張受傷后所坐的方向)皮帶支架上面留有明顯的腳印，北邊皮帶支架的上面有大量的擦痕，因為北邊皮帶的支架旁沿線設(shè)有安全拉繩開關(guān)，推測是張xx在側(cè)身倒下皮帶時拼命掙扎去拉安全開關(guān)所致，所以副班長劉xx在現(xiàn)場看到的是球4皮帶已停機，而堆料機的懸臂皮帶仍在運行中;而張xx受傷后所處的位置旁有打掃衛(wèi)生用的竹掃智和皮帶下方的地面兩邊均有當(dāng)班新打掃過的痕跡。經(jīng)過對事故現(xiàn)場一系列痕跡的辨認(rèn)和分析，可以推斷認(rèn)定“5•13”工亡事故發(fā)生的過程為:
張xx在打掃球4皮帶下地面衛(wèi)生的過程中，當(dāng)她將球4皮帶北邊掉落的礦粉、球團等全部掃人皮帶下的中間位置歸堆后，還要過南邊去打掃。但是，如果按照安全規(guī)定過去南邊的話，就要從2#堆料機的北邊機頭或機尾的樓梯繞個大彎才能過去，正好張xx所處地段的上層皮帶是2#堆料機上坡的位置，(而回程皮帶支架的上方)有一個呈45°直角三角形的巨大空間，為了不去爬樓梯而圖省事，所以張xx就違反有關(guān)安全規(guī)定，從運行中的回程皮帶支架上方由北邊往南面跨越，當(dāng)她蹬上球4皮帶北邊支架用力往南面皮帶支架跨越時，因為往前跨越的右腳正好踩在回程皮帶托輥的擋雨護板上(最小跨越距離)，由于擋雨護板不能經(jīng)受如此重力的沖擊而脫焊，以致張?zhí)た蘸笊眢w失衡而側(cè)身往東北方向倒下，張在傾倒的過程中，頭部正面撞擊到北邊的前一個上托輥支架的端部(安全帽有新的撞擊痕跡)，下肢及上身被回程皮帶(時速為1.6m/S)由東向西帶進上托輥支架的下方，(據(jù)現(xiàn)場勘察，該支架下沿東向中間有400mm長的明顯痕跡，且該支架呈稍微向上彎曲狀態(tài)，支架底面與回程皮帶之間的最大空間為180mm)由此推斷張是由北邊往南面跨越皮帶的(因為打掃衛(wèi)生的竹掃帚在南邊)，而且張側(cè)身倒下時頭部朝東北方向呈扒下狀，左手搭在皮帶北邊支架處(因為北邊皮帶支架的上面有大面積的擦痕，且由東北向往西北向磨擦)，說明張xx在跌落后的狀態(tài)是頭朝東北向，腳朝西南向側(cè)身斜橫著被回程皮帶先腳后身地拉扯迸入上層皮帶支架下的，而且在受擠壓的過程中尚能清醒地意識到必須撥到安全繩才能停機，所以張拼命地掙扎后才抓到安全繩使之停機。由于右腳踩空卡在皮帶機南邊支架下，而且又是側(cè)著上身被擠壓過去的，所以張的右腳被卡至骨折，胸骨被全部擠斷，致使內(nèi)臟嚴(yán)重受傷。當(dāng)張xx從回程皮帶上面與上托輥支架之間強行掙脫后，自行從皮帶機南邊的支架上爬下而跌坐在皮帶機的支架旁，由于張的臚腦被撞擊創(chuàng)傷，右腳股骨骨折、胸骨全部骨折、內(nèi)臟嚴(yán)重擠壓致傷，從而導(dǎo)致胸腔內(nèi)大面積出血而搶救無效致死亡。
根據(jù)上述事故發(fā)生過程的現(xiàn)場詳細(xì)勘察和對相關(guān)知情者詢問調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致本起工亡事故發(fā)生的主要原因有如下方面:
(1)直接原因
①人為原因(人的不安全行為)
堆料工張XX(死者)安全意識不強，安全觀念淡薄，存在貪圖方便的心理和僥幸冒險的行為，在皮帶機末停止運轉(zhuǎn)的情況下，冒險跨越皮帶機，嚴(yán)重違反了集團公司《勞動安全衛(wèi)生管理規(guī)則》(集團制度[1998]第34號)第五章“行為安全規(guī)范”中第五十五條和第六章“安全確認(rèn)”中第八十八條“不準(zhǔn)跨越設(shè)備，不準(zhǔn)翻越欄桿，不準(zhǔn)在吊車、吊物下行走”等相關(guān)安全規(guī)定以及原料廠關(guān)于“嚴(yán)禁跨越皮帶機及一切機械設(shè)備”和“必須行走安全道”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
�、谖镔|(zhì)原因(物的不安全狀態(tài))
球4皮帶機進出口處及其2#堆料機下部缺少上層皮帶(只有下層回程皮帶)的地段沒有懸掛“嚴(yán)禁跨越皮帶機”或“嚴(yán)禁跨越機械設(shè)備”的安全警示標(biāo)志牌，以隨時隨地提醒作業(yè)人員注意自身的安全，再加上 2#堆料機下方由于缺少上層皮帶(只有下層回程皮帶)所留下的空缺近 50m長，而沒有設(shè)置隔離護欄，這就給違規(guī)作業(yè)人員跨越皮帶機形成了便利條件，這也是誘發(fā)本起事故的直接原因之一。
(2)間接原因(管理原因或管理缺陷)
原料廠及其受料工段和班組的安全管理和安全教育工作存在不深
入、不嚴(yán)密、不到位的漏洞或死角，所以對職工中存在的不安全行為或習(xí)慣性違章行為未能及時發(fā)現(xiàn)和及時糾正、及時消除，以致仍有少數(shù)職工的安全意識不強、安全觀念淡薄，存在習(xí)以為常的違章作業(yè)行為;其次是對作業(yè)現(xiàn)場存在相關(guān)的不安全因素缺乏足夠的認(rèn)識或者辨識不充分，以致本能引起足夠的重視和及時的改進，從而給違規(guī)作業(yè)人員形成了可乘之機，這是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的管理缺陷所在。
事故責(zé)任分析和對責(zé)任者處理意見
(1)事故責(zé)任分析
�、俣蚜蠙C工張xx在打掃衛(wèi)生作業(yè)過程中違章跨越皮帶機，從而導(dǎo)致自身發(fā)生事故，所以對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的和主要的責(zé)任。
�、谑芰瞎ざ渭鞍嘟M安全管理不嚴(yán)格、不到位，從而致使安全規(guī)章制度末能在生產(chǎn)作業(yè)過程中真正落到實處;對現(xiàn)場的安全監(jiān)督、檢查不深入，安全交底欠認(rèn)真，安全考核不嚴(yán)厲，致使職工隊伍中存在違章作業(yè)行為而導(dǎo)致事故的發(fā)生，所以對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
�、墼蠌S各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，安全管理存在不同程度的漏洞和死角，致使下屬工段、班組的安全管理不嚴(yán)、不實，從而對職工的違章作業(yè)行為未能及時、有效地發(fā)現(xiàn)和制止。所以應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有全面的管理責(zé)任。
(2)對責(zé)任者的處理意見:
根據(jù)上述事故責(zé)任分析認(rèn)定，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的相關(guān)單
位(部門)及人員，按照集團公司《安全生產(chǎn)獎懲制度(集團制度[2000]第9號)第八條以及《安全環(huán)保管理考核辦法》的相關(guān)規(guī)定，給予處理如下:
�、倏哿P事故責(zé)任單位原料廠全體在崗員工當(dāng)月效益工資各300元。
②加扣原料廠受料工段全體在崗員工當(dāng)月效益工資各300元。
�、奂涌墼蠌S廠長石xx和副廠長吳xx當(dāng)月效益工資各1500元，并分別給予行政警告處分。
④撤銷原料廠受料工段工段長移xx的工長職務(wù)，并加扣效益工資500元。
�、莩蜂N原料廠受料工段一班班長吳xx的班長職務(wù)，并加扣效益工資500元。
�、蘅哿P公司安全生產(chǎn)委員會正副主任委員當(dāng)月效益工資各1000元;其他安委會成員各500元;安全環(huán)保部安全管理人員各200元。
⑦撤銷原料廠精神文明先進單位稱號和取消一年內(nèi)的任何評先資格。
⑧給予原料廠掛“工亡事故”牌一年(從2007年5月14日起至2008年5月14日止);并將本起工亡事故在全公司范圍內(nèi)通報。
�、徼b于張春香已死亡，不予追究責(zé)任。
�、馔庠蠌S對其他責(zé)任人員的處理意見。
預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:
(1)責(zé)令原料廠從5月14日起，在全廠范圍內(nèi)立即掀起“反違章、保安全、促生產(chǎn)“的高潮，結(jié)合“5•13”工亡事故案例，組織全體員工認(rèn)真深入地學(xué)習(xí)各項安全生產(chǎn)管理制度和各崗位(工種)的安全操作規(guī)程，促使全體員工進一步提高自我安全的防護意識和安全操作技能，促進各級安全生產(chǎn)職責(zé)的落實，全面杜絕一切違章作業(yè)行為，確保做到依法管理、按章操作。
(2)發(fā)動全體員工從各級安全管理、安全檢查、安全教育和員工遵守安全規(guī)章制度等方面人手，全面深人地剖析“5•13”工亡事故的相關(guān)原因，認(rèn)真查找本廠及其工段、班組在安全管理等各個方面存在的漏洞和死角，進一步夯實安全管理的各項基礎(chǔ)工作，健全和完善皮帶機清掃衛(wèi)生過程的相關(guān)安全措施，嚴(yán)格落實作業(yè)安全規(guī)范。
(3)針對堆料機地段由于皮帶爬坡所形成下方支架面無皮帶而出現(xiàn)大空間的實際問題，采取在皮帶機進出口處和堆料機地段設(shè)置安全警告標(biāo)志以及增設(shè)隨機護欄的措施，以隨時隨地警示職工，杜絕違章作業(yè)行為，促使職工形成一種關(guān)注安全關(guān)愛生命的良好習(xí)慣和氛圍。
(4)針對“5•13”工亡事故在全公司范圍內(nèi)開展一次全員性的典型事故案例教育，做到舉一反三，吸取教訓(xùn)，迸一步增強全體員工的安全意識和嚴(yán)格按章操作的觀念。
(5)結(jié)合第十七次“安全生產(chǎn)月”活動的相關(guān)要求，進一步加大各個層次對作業(yè)現(xiàn)場、崗位的安全監(jiān)督、檢查和考核的力度，一旦發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為，必須按照公司的相關(guān)安全規(guī)定做到從重處罰;對嚴(yán)重違章作業(yè)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實，即依照待崗或下崗的規(guī)定進行處罰，對各級職能 (專業(yè))管理部門和人員不按照相關(guān)規(guī)定實施安全監(jiān)督、檢查或考核不力的行為，實行加倍處罰直至調(diào)離職能(專業(yè))管理崗位。