事故詳細經過及搶救情況

　　2007年6月8日23時20分，濟鋼冷軋廠平整作業區乙班與甲班進行了交班，23時30分迸人生產狀態，乙班平整機架操作工王xx(男， 21歲，大專學歷)與同班組的主操作手丁xx一起更換工作輥后，開始進入軋制過程。在第一卷分卷軋制完畢后，主操手丁xx將平整機由自動模式轉變為手動模式，王xx來到操作面板東側，左手按出涂油機按鈕和導板臺升起按鈕，右手按防纏和防皺導板復位按鈕，準備升起導板臺取樣。等防纏和防皺導板復位后，王xx轉頭發現質檢員曲xx在帶鋼下面，此時導板臺已經升起至一半左右的位置，王xx立即用右手拍向快速停止按鈕，但為時已晚，曲xx被導板臺擠住，王長友立即用對講機通知丁xx和班長王xx。大約23時45分，王xx和丁xx迅速趕到事故地點，發現質檢員曲XX被擠在導板臺之間，王XX讓王 XX和丁XX扶好曲XX，自己按下導板臺下落按鈕，王XX和丁XX把曲XX(男，20歲)抬出，放在操作面板東側平臺上，然后王XX打電話通知調度員塞XX，說傷人了，請他抓緊時間撥打“120”叫救護車，9日0時10分左右，市立三院的救護車來到了現場，0時20分將曲xx送至市立三院，隨即對曲xx進行了搶救，1時45分搶救無效死亡。

　　事故原因分析及性質認定

　　(一)事故原因分析

　　1、直接原因

　　(1)質檢員曲xx嚴重違反《質檢崗位安全操作規程》6.31.4“需進入軋制線內檢查產品

　　實物時，必須通知作業區操作人員，確認停車檢查，方可進入“、6.31.7“需要檢查鋼卷下表面，必須通知生產操作人員配合，檢查完畢后，立即通知作業區操作人員“的規定，沒有按規定的程序和要求進行操作，在沒有與操作工王xx進行協調溝通的情況下，進入帶鋼下進行下表面質量檢測，是導致其死亡的直接原因。

　　(2)平整機機架間操作工王xx安全意識不強，違反了冷軋廠《安全生產確認制度》中“在做任何一項工作前，首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在……“的規定，在升起導板臺時沒有對導板臺周邊情況仔細觀察，是導致事故發生的主要原因。

　　2、間接原因

　　(1)平整作業區、班組、質檢站安全管理不嚴不細，存在職工安全教育、安全互聯保等不到位的問題。

　　(2)質檢站質檢人員崗位職責不完善，對產品質量檢查過程中如何與操作人員聯系、安全確認等無明確規定。

　　(3)平整工(主操工、機架間)安全預案預控卡中，未涉及產品質量檢查時質檢人員與操作人員聯系不到位而存在的危害，同時產品質檢人員無崗位安全預案預控卡。

　　(4)冷軋廠崗位人員配置不合理，存在外協工在關鍵崗位頂崗作業、操作關鍵設備的問題。

　　(5)平整機機架間與操作區域缺少安全封閉措施，導板臺活動區域防機械傷害快速切斷裝置的有效性有待于完善。

　　(6)冷軋廠對生產、質檢等部門協調管理不力。

　　(二)事故性質認定

　　經過調查分析，該事故是由于有關人員安全意識不強，違犯操作規

　　程導致的生產安全責任事故。

　　預防事故重復發生的措施

　　(一)將此事故情況通報全公司各單位，共同吸取教訓。各單位要將此事故的教訓傳達到全體職工，結合本單位實際對職工進行安全教育。

　　(二)加強從業人員的安全教育與培訓。各單位要針對實際情況，有針對性的加強從業人員的安全知識和相關專業操作規程的學習與培訓，打牢人員的安全意識，熟練掌握操作規程。同時要進一步明確各級各類人員職責，加大獎懲處罰力度，確保生產安全。

　　(三)冷軋廠要深刻吸取此事故教訓，加強制度建設，根據工藝技術規程，在定員、定崗、定責的基礎上，重新審查、修改質檢員與操作工等工種的安全操作規程和有關管理制度，進一步明確各級各類人員的職責，加強現場安全管理，嚴肅工藝紀律，健全崗位值班、巡檢、記錄等程序，確保安全生產。一是鑒于平整機操作平臺操作面板東側與帶鋼北側油泥較多，地表光滑的情況，在導板臺北側，增加一道可活動的防護網，預防人員違章進入。同時要舉一反三，查找同類問題，進行整改;二是對本單位的《工藝技術操作規程》《預案預控卡》等制度進行修訂，完善質檢站崗位責任制，對軋制線內質量檢驗過程中質檢工與機架操作人員聯系確認、安全確認等方面要做出明確、具體的規定，在平整機(主操作工、機架工)安全操作規程中增加防他人傷害的內容;三是對生產線所有質量檢驗布點的合理性進行評價，對現

　　行的質量檢查作業方式進行整改;四是加強外協工的管理，要對外協工的崗位適應性進行評價，杜絕外協工在關鍵崗位頂崗、操作關鍵設備并作出禁止性規定;五是嚴查違章違規行為，嚴格執行《總公司違章人員下崗處理規定》，發現一起下崗一起。同時進一步加強職工安全教育培訓力度，強化職工安全意識，提高自我防護能力，杜絕類似事故重復發生。

　　(四)各單位要舉一反三吸取此事故教訓，結合本單位實際制訂和落實防范措施，并將措施的落實情況向本單位安委會匯報。

　　事故責任分析和對責任者處理意見

　　根據濟南市安全生產監督管理局《濟鋼集團冷軋廠“6•8”事故調查

　　處理報告》、《濟鋼集團事故處罰規定》等有關制度的規定，經研究，提出如下處理意見:

　　(一)曲xx，冷軋廠質檢站質檢員，安全意識不強，違章作業，對事故負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究責任。

　　(二)王xx(冷軋廠平整車間操作工)，安全意識不強，在操作導板臺時沒有對導板臺周邊情況認真觀察，對事故負有主要責任，給予開除處分。

　　(三)王xx(冷軋廠平整車間乙班班長)，對班組安全管理不嚴不細，對新工人的安全教育管理不到位，對事故負有主要管理責任，給予行政記過處分。

　　(四)程xx(冷軋廠平整作業區作業長)，對作業區的安全管理不到位，對新工人上崗要求不嚴格，對事故負有一定管理責任，給予行政記大過處分。

　　(五)陳x(冷軋廠平整作業區安全員)，對本作業區新工人上崗安全教育不到位，沒有對

　　新工人上崗情況進行跟蹤管理，對新工人的安全教育負有主要責任，給予行政記過處分。

　　(六)孫xx(冷軋廠質檢站站長)，對本站職工安全管理教育不到位，對事故負有一定領導責任，給予撤職處分。

　　(七)高xx(冷軋廠分管副廠長)，負責全廠的安全生產工作，對生產、質檢等部門協調管理不力，對事故負有一定領導責任，給予行政警告處分。

　　(八)劉x(冷軋廠廠長)，對本單位安全生產工作負全面領導責任，給予行政警告處分。

　　(九)扣罰冷軋廠當月設計收入的15% 。