關于對新的《職業健康監護技術規范》的思考
隨著國家對職業健康監護工作的重視，每年進行職業健康檢查的人數會越來越多。職業健康監護規范化也成了首先要解決的事。新的《職業健康監護技術規范》出臺顯得意義重大和有實用價值。
比如說有關個體職業健康檢查報告中下結論的方面，以前對于體檢結果正常下結論時都沒有一個統一的報告格式，所以出現了各種各樣的結論，如“未見異�！薄罢！薄安轶w正�！钡鹊�，現在新出臺的《職業健康監護技術規范簡介》對下結論都作了具體的作業指導，我很喜歡那里面的語言表達方式，如體檢結果正常要寫“職業健康檢查未見異常”，這體現了職業健康檢查專一性和檢查重點，以及與一般體檢的區別；在職業禁忌證報告格式方面，對于上崗前人員要寫“不適宜從事XXX作業”對于在崗期人員要寫“不宜從事XXX作業，建議調離”等等，對復查人員作了一些規定。我感到新的規范比較科學、合理、嚴謹、可操作性強。
但仍有值得思考的地方：如關于疑似職業病與可疑職業病的區別，在網絡下載的《職業健康監護技術規范》附錄A5中明確作了解釋；在本規范(4.10.1節)所描述的個體職業健康檢查報告的結論包括的5種情況，其中的第3種是寫的疑似職業病，在新出版的《職業健康監護指南》書中也寫的是疑似職業病。而在《職業健康監護技術規范簡介》中關于這一項描述寫的是可疑職業病。我覺得在這里還是用可疑職業病比較確當。應當只是打印錯誤，希望及時糾正。
我是一名職業健康監護主檢醫師，在工作中我碰到異常最多就是電測聽異常， 我一直很關注的就是有關職業病噪聲聾的問題。我已看到了新的職業病噪聲聾診斷標準的報審稿，比修改前詳細合理。但是在新出臺的《職業健康監護技術規范》中有關噪聲聾的一節，我還有一些不明白的地方。對于噪聲職業禁忌證在崗期人員作了這樣的規定：噪聲易感者（噪聲環境下工作一年，雙耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意頻率聽力損失≥65dBHL）而上崗前卻沒有這樣規定。對于這部分聽力損失達到相同程度的上崗前人員，會導致以下幾種情況：第一我們不能完全肯定他們就不是噪聲易感者，第二如果讓他們上崗，一年后再體檢結論又如何下？是不是等到一年后再當作在崗期噪聲職業禁忌證處理。第三如果聽力繼續下降，又該如何評價體檢結果？達到輕度聽力損傷程度按職業病處理么？這也為今后職業病診斷增加了難度。
所以，我個人覺得有這種聽力損失的人也同樣屬于上崗前禁忌證。我也只是從理論上覺得有點不合理，了解一下下面的情況就知道這也許是不必要的擔心。
對于職業病噪聲聾，上崗前職業禁忌證現在作了比修改前更明確的規定，比修改前科學、具體。我在工作中碰到的實際情況是這樣的，我們主檢醫師雖然嚴格執行上崗前職業禁忌證范疇，但是只要在職業健康監護報告的結論中顯示出電測聽結果異常，那怕是輕度異常，很多單位是不愿意接收這部分人的，也就是存在事實上夸大了職業禁忌證的使用范圍。也許是MP3的流行或社會上其它音響效果的影響的原因，上崗前這些電測聽部分頻段異常但又不屬于職業禁忌證的人相當多。碰到這類問題我們現在的做法是拿出耐心向雙方解釋這不屬于職業禁忌證。但我們發現效果不明顯。如何讓職業禁忌證發揮它真正的作用，也許需要多方面的配合吧，這時我們可能也要聽聽用人單位的想法。
在《職業病噪聲聾診斷標準》的報審稿和《職業健康監護技術規范》中我沒有看到有關聽力損失的分級。確實GBZ-49-2002中的分級（聽力損失Ⅰ~Ⅴ級）對職業病噪聲聾診斷意義不大，用在個體職業健康檢查報告的結論中又讓普通人從表面文字上不理解它的含義，分不清聽力損失程度的輕重。但是我覺得在個體職業健康檢查報告的結論中還是少不了聽力損失的分級，否則下結論時如何表達電測聽中結果的異常。也就是《職業病噪聲聾診斷標準》中可以沒有分級，但是《職業健康監護技術規范》中最好還有統一的分級標準。如果能向聽力損傷分級方法一樣按照輕度、中度、中重度、重度、極度同樣分成5級，或許更好理解一些。當然權威部門可能有更好的分級方法。
關于聽力檢查方面，根據《工業企業職工聽力保護規范》第二十一條 ：聽力測試應當采用純音氣導法。和《職業性聽力損傷診斷標準》中的職業性噪聲聾的聽力評定以純音測聽的氣導結果為依據。常常給一部分從事職業病工作人造成這樣一個錯覺：職業健康監護中聽力檢查只需要做氣導不要做骨導。實際上骨導對于上崗前電測聽語頻段出現異常，鑒別是感應性聽力損失還是傳導性聽力損失有很大幫助，彌補一些耳科體檢中判斷中耳是非異常的不足，更能把握好上崗前職業禁忌證；在噪聲聾職業病診斷過程中，骨導雖不是診斷依據，但也不能缺少。希望新的規定中也要重視骨導的作用，對什么情況下要做骨導最好有更多的指導。電測聽對噪聲聾診斷和程度判斷必不可少，因為它可以準確地了解受試者聽力損失程度、比較準確地分析出病變部位、有時候甚至能分析出導致耳聾的原因。但屬主觀性判斷，需要被檢者的密切配合。聲導抗客觀判斷中耳腔情況，能鑒別傳導性耳聾還是感應神經性耳聾；耳聲發射客觀判斷內耳外毛細胞受損情況，對于排除了傳導性耳聾的人能鑒別感應性耳聾還是神經性耳聾。新規范中提到這三種檢查，對職業病噪聲聾的診斷非常有針對性，為我們在儀器檢查方面指明了方向。我希望權威職業健康檢查機構給我們更多的這方面的指導，包括指定一些定點醫院，如何有針對性的去做這些檢查，切實做好職業病噪聲聾的診斷。
誰是我國第一大職業病，北京市勞動保護科學研究噪聲與振動研究室的王世強堅信聽力損失是我國第一大職業病，他曾在從事噪聲環境作業的人群中作抽樣調查，聽力損失發生率為20-50 %。我在下結論時也發現無論是上崗前還是在崗期，職業健康監護中電測聽檢查檢出的異常率最高，深深體會到這數據的真實性。對于診斷重度噪聲聾且不談，要診斷職業病輕度聾還是很有機會，可全國為什么上報診斷職業病噪聲聾的人還是那么少，而塵肺卻那么多。這是值得思考的問題。雖然噪聲聾對身體的危害程度沒有塵肺高，但是它涉及的面非常廣，早期診斷出聽力損傷，及時采取干預措施尤其顯得重要。我希望有一天能看到有關職業病噪聲聾診斷的更詳細的作業指導書，包括一些診斷成功的例證，讓我們很有信心的做好職業病噪聲聾的健康監護。
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