一、事故概況

　　2002年4月20日下午，該搬運站組織人員對停靠在碼頭500噸級泊位的一貨艙進行水泥的裝卸工作。參加作業的職工共有l8人，其中張三是作業班長，李四是8噸輪胎臺架式起重機的司機，其它人員均為裝卸工。下午13時40分，李四操作8噸輪胎臺架式起重機進行作業，吊臂從船倉吊起貨物回轉至碼頭，起重機吊臂變幅鋼絲繩突然斷裂，起重臂迅速滑落砸向正在吊臂下方碼頭上作業的四名職工，兩名職工躲避不及，一人頭部受起重臂所擊當場死亡，一人頭部受壓，頭皮開裂后送醫院治療(醫院診斷為輕傷)沒有生命危險。

　　二、事故原因

　　l、起重機滑輪嚴重破損，繩槽嚴重磨損，導致滑輪實際節徑與鋼絲繩直徑比達不到安全規程的要求，在此情況下，鋼絲繩長期在小半徑狀況下使用，且不斷與輪滑的破損缺口相磨損．鋼幺幺繩斷絲嚴重；同時，變幅鋼絲繩長期處于受力狀態，拉應力集中在高密度斷絲的部位，造成承重運行時斷裂，起重臂下墜，是本起事故發生的直接原因之一。

　　2、裝卸作業職工違反起重作業安全規程要求，在起重機吊臂正下方作業和站立，且現場施工組織和指揮者沒有及時制止和糾正，現場作業管理混亂，是導致本起事故發生的直接原因之二。

　　3、起重機操作工違反起重作業安全規程要求，在起重作業前，沒有按規定對起重機作運行前的檢查，至使在吊機運行時存在鋼絲繩嚴重斷絲，繩槽嚴重損壞等嚴重事故隱患，是導致本起事故發生的直接原因之三。

　　4、該搬運站安全生產管理職責不清，安全管理制度不健全，無安全管理人員，是導致本起事故發生的間接原因之一。

　　5、企業對起重機械等特種設備無定期保養制度，對起重機械的安全檢驗不到位，同時企業違反有關特種設備管理的要求，沒有對該臺起重機申報檢驗、登記，致使設備存在的事故隱患得不到解決，是導致本起事故發生的間接原因之二。

　　6、有關安全生產管理部門及特種設備管理督察有漏洞，因種種原因安全生產管理各項法規，規定尚不能真正落到實處。

　　三、防范措施

　　1、特種設備使用單位吸取事故教訓，進一步建立和健全安全生產管理制度，落實安全生產責任制，加強對職工的安全知識教育，切實落實事故隱患的整改措施。

　　2、特種設備使用單位應加強對特種設備的管理，建立檔案，健全管理制度，對特種設備嚴格按規定申報檢驗注冊登記。