一、事故經過:
2007年3月27日20:10分廠調度室通知維檢調度趙恭欽氧槍繩松報警,同時1#爐通知自動化許業華事故電機非常提升不動作,約20:20分維檢趙恭欽帶人到1#主控室,此時自動化人員正在處理氧槍升降問題。至22:10分維檢作業區開始處理繩松故障,這時自動化許業華想試驗非常提升按鈕24伏反饋點是否返回到PLC程序當中,便按下非常提升按鈕,(此時維檢作業區三人正在處理鋼絲繩跳槽故障,煉鋼作業區周偉發現后立即按下急停按鈕,此時氧槍已動作),造成卷揚與滑輪片之間鋼絲繩受力斷股。
二、事故原因:
1、自動化作業區員工許業華在沒有確認所試驗設備、設施工作狀態及設備、設施附近人員作業情況,擅自動用本不屬于自己操縱的設備是這起未遂事故發生的原因之一。
2、維檢作業區調度趙恭欽在組織檢修過程中,沒有按規定掛操作牌,并在看管操作臺時對許動用操作牌,沒有及時制止,是這起未遂事故發生的另一原因。
3、煉鋼作業區1#爐長周偉在維檢作業區檢修本單位管轄設備,沒有按規定掛操作牌并登記的情況下,默許其進行設備檢修,也是這起未遂事故發生的一個因素。
三、防范措施:
1、檢修作業必須嚴格執行登記掛牌制度,生產崗位作業人員負有監管責任。
2、試車過程中未摘檢修牌試車必須有檢修單位人員現場指揮,并登記確認,否則崗位人員拒絕操作。
3、任何人在沒有上級明令操作指令的前提下,嚴禁操作不屬于自己操作的設備。