[案情介紹]

    當時，7#橋吊正進行“雙箱吊具”狀態下的作業，因其中的一個吊具旋鎖(陸側下游)未完全打開而鉤掛住在集裝箱(重箱)角件鎖孔內，小車駕駛室內開鎖指示燈顯示旋鎖已打開，操作手未查看吊具與集裝箱是否完全分離，就操作吊具快速上升，致使吊具旋鎖(陸側下游)鉤掛集裝箱(重箱)上升約2米高時脫落，導致此起機損事故的發生。

    [事故原因分析]

    1、橋吊操作手在集裝箱就位、著架后，操作手柄打開吊具旋鎖，觀察到“開鎖燈”顯示旋鎖已打開，但未查看吊具與集裝箱是否完全分離，就操作吊具快速上升，以致吊具單角(陸側下游)拄著集裝箱(重粕)起升的狀況未被發現和制止，是造成此事故的主要原因。

    2、碼頭平臺指揮手未等吊具與集裝箱完全分離后，就離開指揮崗位，幫忙摘除集裝箱連接器，導致吊具單角(陸側下游)掛著集裝箱(重箱)起升的狀態未能被阻止，是造成此事故的次要原因。

    3、吊具單角(陸側下游)掛著集裝箱(重箱)起升的原因是吊具旋鎖(陸側下淤)打開沒有完全到位，在產生“鉤掛”狀態時，吊具仍可以上升。從技術方面上分析是山于吊具旋鎖“開閉鎖”檢測限位有一定的檢測角度范圍，即旋鎖在“開鎖”時，旋鎖在接近0°時，就會反饋已“開鎖”到位信號；同樣，旋鎖在“閉鎖”時，旋鎖在接近90°時，就會反饋已“閉鎖”到位信號。同時，由于集裝箱角件鎖孔變形或箱體整體變形同樣也會導致旋鎖不能完全“開閉鎖”到位，怔由于存在上述的槍淵角廈范圍。也會反饋”開閉鎖”到位信號，由此產生“鉤掛”現象，是造成此事故的次要原因。 由于存在這樣固有的技術原因，需要操作手在操作時，在起步階段，要求慢速進行確認后起升。

    [整改措施]

    1、對發生事故的司機進行批評教育。

    2、對相關責任人進行處罰。

    3、進行全員的安全操作規程培訓課程。