一、事故經過
1994.10.5日中班，李某（男，47歲，初中，清渣工）和張某翻扣渣盤，在掛第一個渣盤時，李某掛好后說聲“起”，這時張某也掛好鉤，手向上擺，指揮天車起吊，天車司機看到李、張均已掛好鉤，且張指揮起吊，就想繃緊雙鉤鋼絲繩，側著身子鳴鈴一下，把天車主鉤控制器打到升三檔，當拉回零位時，聽到地面慘叫，發現李某被擠在渣盤與白灰斗之間，搶救無效死亡。
二、事故原因
A、天車工違規：天車工在得到指揮信號后，先鳴鈴10秒中以上，待有關人員離開危險區后，方可進行操作。
B、白灰斗亂放，現場混亂。
三、防范措施
嚴格執行安全操作規程；現場定置管理。
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