一、事故經過

　　1993年10月4日，甘肅永昌電廠用新建的龍門抓吊給新廠6號爐上煤。約9時40分，龍門抓司機譚×（男，28歲，1988年參加工作）馬×2人邊熟悉設備邊操作，班長令2人下來，譚未下，馬下來后不久，又登上龍門抓，2人留在操作室用空斗練習操作，在馬練習操作時，譚未通知馬私自離開操作室違章登上小車機械室，并將上身探出機械室門外，在小車由西向東移動過程中，與平臺上鋼梁相遇，因小車邊框與鋼梁間相距僅50mm，譚被行走的小車帶出，擠壓致死。經檢查，機械室門閉鎖裝置失靈。

　　二、事故原因

　　（1）違章作業，私自離開操作室登上小車機械室，將身體探出機械室門外，被小車邊框與鋼梁擠傷致死，是此次事故的直接原因。

　　（2）違抗班長命令，擅自登龍門抓吊熟悉設備。

　　（3）機械室門閉鎖裝置失靈，不能及時斷開小車電源是此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作不敢碰硬，在抓習慣性違章上不力，不能有效制止習慣性違章行為。

　　（2）設備設施不完善，機械室門閉鎖裝置失靈，沒有及時得到處理。

　　（3）培訓工作安排不當，部分職工素質較差，沒有認真吸取已經發生過類似事故的教訓。

　　四、防范措施

　　（1）嚴格執行《安規》（熱機部分）第666條規定：“起重機械只限于熟悉使用方法并經考試合格，取得合格證的人員使用。”

　　（2）認真吸取事故教訓，牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，對上級有關安全生產的方針、政策、指令、規程、規定要人人皆知，堅決執行。

　　（3）嚴格執行《20項反事故措施》中關于防止燃料輸煤機械傷害事故的各項措施。螺旋卸煤機室門應裝設閉鎖裝置，門、窗應封閉或加網。橋式、龍門抓、輪斗機等的機械室門應裝設閉鎖裝置。必要時爬梯口要裝門加鎖。未經批準不得隨意將閉鎖解除。