一、事故經過

　　1992年7月18日上午，西北電管局橋頭發電廠8號汽輪發電機（50MW）大修，行車司機王×在操作大鉤起吊汽輪機轉子過程中，當行車限位器動作停車時，起吊指揮人員仍然打出繼續上升的手勢，王為增加起吊高度，即用一堆棉紗和一根螺栓將大鉤限位器的重錘墊住，使限位失去限位作用。上午10時10分，轉子吊出就位以后，另一檢修地點要求用小鉤起吊3號調速汽門。王急于工作，在行車行走中，一面收大鉤，一面放小鉤，當行車開到3號調速汽門上部進行起吊工作時，王只注意了小鉤的起吊操作，忘記將大鉤主令開關切至“0”位停大鉤，同時又忘記取出已墊入限位器下的棉紗和螺栓，導致大鉤上升到極限位置時，限位接點失去作用，電機不能斷電，10時20分造成鋼絲繩過牽引而被拉斷，動滑輪組連同大鉤掉下來。當時，調速班三人站在上缸蓋3號調速氣門處，班長呂×、工人展×站在上缸蓋南側的檢修大架上。汽缸蓋上人員正在調整起吊調速氣門的尼龍繩套，行車大鉤連同動滑輪組（共重1527kg）從15m高的行車頂部掉下后，先砸到4號凋速門凸輪軸承座上，接著把檢修木架、木板及汽缸下面的一根枕木端部砸碎，將站在木架板上的呂×（男，35歲。調速班班長、黨員）和展×（男，30歲，調速班工人，黨員）二人彈至地面。呂頭部著地（戴有安全帽，帽繩繃斷）造成腦顱骨粉碎性骨折，搶救無效死亡；展×頭皮劃破（戴有安全帽，未脫落，后頸部被安全帽帽沿碰傷），左腿股骨骨折。

　　二、事故原因

　　（1）直接原因：行車司機王×在用大鉤起吊汽輪機轉子時，違反《電業安全工作規程》熱機部分第694條中關于起吊時“有重物暫時懸在空中時，嚴禁駕駛員離開駕駛室或做其它工作”等規定。更嚴重的是王在起吊不能順利進行的情況下，離開駕駛室擅自用綿紗和螺栓將限位器重錘墊住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，轉子起吊完畢后，既未及時取出墊物，又未將大鉤主令開關切至“0”位，最后鋼絲繩拉斷，發生事故。因此，這起重大事故，完全是一起因行車司機嚴重違章作業而造成的重大責任事故。

　�。�2）本次8號汽輪發電機大修，在7月16日已發生因行車大鉤起吊刻度不夠，吊上汽缸困難的問題，當時，行車上的兩位司機王×、張×采取了用扳住限位開關而增加起吊高度的錯誤作法。此問題又沒有及時向上級部門匯報。這是事故發生原因之一。

　�。�3）開展反違章斗爭深度不夠，留有死角，個別職工安全意識淡薄的現象未得到徹底扭轉，也是事故發生的原因之一。

　�。�4）行車司機王×，用50/10t行車起吊50MW機缸蓋和轉子是首次，經驗不足。為此，分場和班組在本次大修中，安排了二名行車司機配合工作。但7月18日當另一名司機因故未到時，卻沒有進一步采取措施，也是事故發生的一個原因。

　　三、暴露出的問題

　�。�1）嚴重違反《安規》中第694條規定。起吊重物不準讓其長期懸在空中，有重物暫時懸在空中時，嚴禁駕駛人員離開駕駛室或做其他工作。更嚴重的是用綿紗和螺栓將限位器重錘墊住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用。

　�。�2）行車大鉤起吊高度不夠的缺陷沒有得到及時處理。

　�。�3）安全意識淡薄。

　�。�4）行車司機是首次進行缸蓋和轉子起吊，經驗不足。

　　四、防范措施

　�。�1）對行車的缺陷應及時處理。

　�。�2）行車起吊過程中出現異常應得到正確處理后才能起吊。

　�。�3）加強對行車司機的安全知識教育、技術培訓，并有具體的培訓計劃。

　�。�4）做好起吊前的安全、技術措施及分析工作。計算好鋼絲繩扣、吊架等專用器具的相對高度。

　　（5）起吊前的監護、指揮應安排好，避免失去監護、多頭指揮的現象。