參考理論

軌跡交叉論
　　該理論認為，在一個系統里，人的不安全行為和物的不安全狀態在形成過程中，一旦發生時空運動軌跡交叉，就會造成事故。該理論揭示，事故的發生由三方面因素造成：人的不安全行為，物的不安全狀態，管理因素，即空間和時間的調度。
    環境條件和物的狀況不良以及管理上的缺陷，可能形成生產中的事故隱患，由于人為原因的觸發，就可能形成事故。因此，事故的發生不外乎是物的不安全狀態（或稱故障）和人的不安全行為（失誤）兩大因素共同作用的結果。在能量失控的情況下，人、物兩大系統各自運動軌跡的交叉點就構成事故的“時空”。 人的不安全行為或物的不安全狀態是引起工業傷害的直接原因。

因果連鎖論
　　工業傷害事故發生的原因是很復雜的，企業是社會的一部分，一個國家、一個地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對企業內部傷害事故的發生和預防有著重要的影響。在日本，該理論被用作指導事故預防工作的基本理論。
北川徹三從四個方面探討事故發生的間接原因：技術原因、教育原因、身體原因、精神原因。在工業
傷害事故中，前兩種原因經常出現，后兩種原因相對地較少出現。他認為，事故的基本原因包括以下三個方面的原因：管理原因、學校教育原因、社會或歷史原因。

事故發生的經過
　　2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動砂輪機進行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動砂輪機漏電，導致觸電倒下且未能脫離電源。13時30分左右，另一員工發現蔣倒在地上不動，手還握著砂輪機，隨即向公司領導和公安機關報案，后經法醫鑒定是意外電擊死亡。

事故的直接原因分析
　　直接原因是在時間上最接近事故發生的原因。軌跡交叉論認為，人的不安全行為和物的不安全狀態是事故的直接原因。我國國家標準GB 6442—86《企業職工傷亡事故調查分析規則》正是基于此，將機械、物質或環境的不安全狀態和人的不安全行為規定為事故的直接原因。而且，國家標準GB 6441—86《企業職工傷亡事故分類標準》附錄A 中A.6、A.7還較具體規定了不安全狀態和不安全行為的類型。筆者認為，軌跡交叉論關于人的不安全行為和物的不安全狀態在事故致因中地位的認識，是事故致因理論中的一個重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據軌跡交叉論和上述兩個標準，可以分析本起事故的直接原因。

物的不安全狀態分析
　　經現場勘察和技術檢測，向手持式電動砂輪機供電的配電設施、線路存在嚴重的電氣事故隱患，當砂輪機基本絕緣損壞而漏電使其金屬外殼成為帶電體時，無法自動切斷電源而得到有效保護。
1．向拖式混凝土泵供電的電源電纜有5處嚴重破損，在其中間又將TN-S系統三相五線電纜違規改接為三相四線電纜、至泵車時已沒有保護接零線；當時手持式電動砂輪機電源插頭所插入的，在泵車電氣控制箱外私自加裝的單相三級插座內也沒有PE 保護線接入。
2．在潮濕的場地，按安全技術規程GB 3787—83要求，必須使用II 類或III 類手持式電動工具，而當時蔣某使用的手持式砂輪機是I 類金屬外殼手持式電動工具，又未按規定安裝漏電保護器。

人的不安全行為分析
除人為因素造成上述多處電氣傷害事故隱患外，蔣某違反安全技術程要求該作業時，必須戴絕緣手套，
穿絕緣鞋的規定，穿著拖鞋，在陰雨天非常潮濕的的地面上手持砂輪機作業，這本身就是一種不安全行為，也是第二類危險源的一個方面。　
　由于以上物的不安全狀態和人的不安全行為運動軌跡交叉，當漏電發生時，造成對第一類危險源電源裝置電能的失控，因而導致蔣某觸電死亡。

事故的間接原因分析
間接原因是引起事故直接原因的原因。軌跡交叉論是指管理缺陷，筆者認為，在實際事故調查分析中，該理論操作性不強。
北川徹三探討經常出現的事故間接原因：a .技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等
技術方面的缺陷。b .教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習慣操作等。筆者認為，北川徹三所列事故基本原因中的企業“管理原因”也應為事故的間接原因。
國家標準GB 6442—86規定了事故的七種間接原因，它們是技術和設計上有缺陷，教育培訓不夠，勞動組織不合理，對現場工作缺乏檢查或指導錯誤，沒有安全操作規程或不健全，沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力和其它。
筆者認為，北川徹三的事故因果連鎖理論和國家標準關于事故間接原因的探討和規定，雖然是粗線條的，但指導事故的間接原因分析仍具有較強的可操作性。經調查分析，本起事故的間接原因為：　
1．出租拖式混凝土泵并委派隨機操作工的某商行，安全生產管理機制不健全，安全生產管理制度不完善。特別是沒有按廣東省的規定配備注冊安全主任，沒有落實安全生產責任制和三級安全生產教育制度，沒有現場安全操作規程，也沒有給員工配備合格的安全防護用品。
2．該商行對安全用電不重視，既沒有安裝漏電保護器，還嚴重違反國家有關手持式電動工具、拖式混凝土泵電源電纜和單相插座的選型、安裝、使用、檢查、維修的技術和管理規定，造成存在的嚴重電氣事故隱患得不到及時發現和消除。
3．總承包該工程的某公司未落實所租賃的設備、工具和隨機人員的安全生產工作的統一協調、管理，對作業現場的安全監督管理不力。

事故的基本原因分析
軌跡交叉論和國家標準GB 6442—86都把事故原因的范圍局限在企業內部。北川徹三認為，工業傷害事故發生的原因是很復雜的，一個國家或地區的諸多社會因素，對事故的發生和預防都有著重要的影響。在北川徹三認為事故的基本原因中，除管理原因可由企業內部解決外，以下兩種原因已經超出了企業安全工作的范圍，需要全社會的努力才能解決：a.學校教育原因。小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。b.社會或歷史原因。社會安全觀念落后。工業發展的一定歷史階段，安全法規或安全管理、監督機構不完備等。筆者認為，北川徹三的觀點是正確的，可以分析說明我國目前安全生產形勢嚴峻，事故上升，特別是死亡事故頻發的基本原因。
1．在我國學校教育中，安全知識教育不足，安全工程專業學歷教育數量嚴重短缺。大量農民轉變為工人，文化素質低、安全意識差。本起事故中死亡的蔣某，雖是中專文化程度，但仍不具備基本的安全知識和安全意識。
2．隨著政府職能的轉變，企業的自主權隨之擴大，企業也面臨市場競爭的強大壓力。很多企業為提高效益，把安全生產投入和管理放到次要位置。企業實行承包制后，企業領導人短期行為嚴重，對事故隱患不愿采取遠期的整改投入。一些三資企業、鄉鎮企業，安全狀況很差，嚴重影響員工的安全與健康。以上情況在社會帶有一定的普遍性。
3．目前政府安全生產監督檢查人員的數量及素質，還不能滿足實際工作的需要。

事故預防策略
事故的預防包括對重復事故的預防和預計可能出現事故的預防。對重復事故的預防就是通過對已發生事故的分析，尋求事故發生的原因及其相互關系，制定防范措施，避免此類事故的發生。對可能出現事故的預防主要通過預測，分析危險因素，并消除導致事故的危險因素，從而避免事故的發生。
綜合軌跡交叉論和北川徹三的事故因果連鎖論的觀點，事故是企業內部原因和企業外部原因相互作用的結果。
防止事故，企業要采取“3E ”對策：技術對策、教育對策和管理對策。工程技術對策是指通過工程項目和技術措施，實現生產的本質安全化，或改善勞動條件提高生產的安全性。如對本案例電氣事故，可以采取能量限制、加強絕緣、漏電保護、個體防護等技術方法。教育對策就是企業通過三級安全教育、持證上崗教育、特種作業教育、全員安全教育、經常性安全教育等方式和開展安全文化建設，提高人員的安全素質，營造人人重視安全的環境。企業內部微觀安全管理對策是企業生產安全的重要保證，它包括安全管理體系的建立，設備、作業環境的技術管理與控制措施，人員的管理以及群眾性監督管理等。
為防止事故頻發，筆者認為，政府要不斷加強教育對策、法制對策、管理對策和經濟手段的運用力度，不能因政府轉變職能和企業自主權的擴大而放松，否則，事故預防效果將依然不明顯。
建議：進一步加大學校教育、社會教育的力度，對社會每一位公民、每一個勞動者傳授安全態度和安全知識。在目前安全工程師數量太少的情況下，推廣廣東省的做法，培訓注冊安全主任，以滿足我國眾多企業安全生產管理的實際需要。加快推行、指導企業建立職業安全健康管理體系，普及風險管理，建立企業安全生產的長效機制。 進一步加強政府的安全生產宏觀管理。利用法制對策和經濟手段，實行強制的政府安全生產監察，同時建立事故和隱患舉報獎勵機制。在縣、區級成立安全生產監察大隊和適當授權鄉（鎮）、街道辦事處代行安全生產監督管理，以擴大監督管理人員的數量，減少管理控制跨度，發揮安全生產監察的有效作用。

王靜民  深圳市鹽田區沙頭角橋東新村中區3棟202    518081