一、端溪酒店基本情況
    端溪酒店是由廣東省羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局與深圳市蔡屋圍股份公司合作興建，其中深圳市蔡屋圍股份公司出地1250平方米，占大樓40％的股份；羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局出資480萬元，占大樓60％的股份。酒店原設(shè)計為內(nèi)部招待所，酒店基建工程于1983年6月動工，1986年4月正式投入使用，樓高9層共31米，建筑面積7130平方米，一樓是大堂、商場，二樓是餐廳，三到九樓是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局直接負責(zé)經(jīng)營，法定代表人是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。1994年9月，羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局將酒店整棟大樓承包給深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司經(jīng)營和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉(zhuǎn)包。起火前，二樓肥肥火鍋城由四川人姚翠萍承包，三至九樓客房由姜和負責(zé)經(jīng)營管理，端溪酒店法定代表人仍是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。
    起火當(dāng)晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地來深圳的旅游團6個共139人，其他住客及員工共104人。
　  二、火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過和善后處理情況
　  1996年7月17日凌晨1：50時，端溪酒店對面市水產(chǎn)批發(fā)市場的一名個體戶和一名騎單車路過的群眾，發(fā)現(xiàn)端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機房(樓面經(jīng)理劉毅的住室)著火，見房門上了鎖，就回一樓打電話找酒店值班經(jīng)理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會使用；打開消火栓開關(guān)又無水。此時火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務(wù)員打電話，最后才想起打“119”電話報警，市公安消防局指揮中心于2：16時接到報警，先后調(diào)動了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5個消防中隊，共13臺消防車120名消防員趕到現(xiàn)場滅火救人。羅湖消防中隊首先于2：20時到達現(xiàn)場，由于采取措施得力，僅用10分鐘就將火撲滅。  
    消防員到場后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領(lǐng)導(dǎo)采取果斷措施，利用4臺云梯車，在酒店的東西兩側(cè)升高救人；同時組織消防員佩戴空氣呼吸器進入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222人。
    在搶救酒店內(nèi)被困旅客過程中，廣大干警一次又一次冒著生命危險進入樓內(nèi)，有些干警將自己戴的空氣呼吸器讓給呼吸困難的旅客，致使有9名消防隊員吸入濃煙暈倒在現(xiàn)場，負傷住院。廣大干警這種“一不怕苦，二不怕死”的精神，贏得了時間，減少了旅客的傷亡人數(shù)，得到了各級領(lǐng)導(dǎo)、被救旅客和廣大市民的高度評價。
    事故發(fā)生后，市公安交管局、羅湖公安分局及時調(diào)派警力到場，疏導(dǎo)交通，做好警戒，市人民醫(yī)院、紅會醫(yī)院、中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院派出救護車和醫(yī)務(wù)人員，及時運送和搶救傷員。
    市領(lǐng)導(dǎo)李德成、何景渙、王順生、郭榮俊等聞訊趕到現(xiàn)場，組織并部署有關(guān)部門搶救傷員，安排事故調(diào)查及善后處理工作。
    當(dāng)天上午，廣東省省委常委、省政法委書記、省公安廳廳長陳紹基，省消防總隊總隊長陳建輝，省安委會副主任、勞動廳副廳長陳翼云等省領(lǐng)導(dǎo)及李容根、黃麗滿、李友烈、武捷思等市領(lǐng)導(dǎo)察看了火災(zāi)現(xiàn)場，并到醫(yī)院慰問了傷員。李容根、黃麗滿同志受正在省里開會的市委書記厲有為、市長李子彬同志的委托召開了緊急會議，對事故調(diào)查、醫(yī)療搶救、善后處理工作做了部署。
    事故發(fā)生后，國家勞動部、公安部派有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)來深圳了解事故情況，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。國家監(jiān)察部和省監(jiān)察廳也打電話了解事故發(fā)生的經(jīng)過及處理情況，并對事故處理工作做了重要指示。
  　7月21日上午，剛剛從省里開會回來的市委書記厲有為、市長李子彬立即召開會議，聽取事故處理情況，進一步部署事故調(diào)查、傷員搶救、善后處理工作，并要求全市各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門認真吸取這次火災(zāi)事故的教訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認識，將安全生產(chǎn)擺上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委會立即組織各區(qū)、各有關(guān)部門開展安全大檢查，切實消除各種事故隱患。
    由于這次火災(zāi)事故中傷亡的人員多，涉及多個省、市，善后處理工作難度很大，市委、市政府對事故的善后處理工作高度重視，由市衛(wèi)生局牽頭，成立了醫(yī)療搶救小組，要求各醫(yī)療機構(gòu)全力以赴搶救危重傷員，并從市外請專家進行會診；同時，由市民政局牽頭，市貿(mào)發(fā)局膿游局)、羅湖區(qū)政府協(xié)助，成立善后處理組，由市政府副秘書長湯耀治負責(zé)開展工作，羅湖區(qū)政府、市民政局和市貿(mào)發(fā)局調(diào)派了30臺車、250多名工作人員，分30個組接待死難者家屬，處理死者的賠償、遺體火化等善后工作。由于善后處理組同志全力以赴，工作耐心、細致，截止到8月8日，已有28名死者親屬與善后處理組簽訂協(xié)議，還有兩名死者的善后工作也將處理完畢。目前，住院治療的11人中，有7人即將出院返原籍。
    三、事故原因分析  
    事故調(diào)查組在公安部、省公安廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過深入調(diào)查，查明“7·17”特大火災(zāi)事故的原因如下：
    (一)肥肥火鍋城樓面經(jīng)理劉毅，于7月16日下午5時多打開電風(fēng)扇至17日凌晨1時許離開住室時，沒有把電風(fēng)扇電源關(guān)閉就鎖門外出。電風(fēng)扇在運轉(zhuǎn)中，異物進入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物，是引起火災(zāi)事故的直接原因。  
    (二)g9g巴火鍋城沒有建立防火安全制度，對員工未進行消防安全知識培訓(xùn)，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災(zāi)時無領(lǐng)導(dǎo)值班等，是此次火災(zāi)事故的主要原因。
    (三)深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司承包端溪酒店的經(jīng)營管理，防火制度不完善，消防水閥門被關(guān)閉，安全疏散口上鎖，防火門長期被打開；酒店服務(wù)員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時；同時，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災(zāi)事故造成人員慘重傷亡的重要原因。
    (四)羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監(jiān)督不到位，是導(dǎo)致這次火災(zāi)事故發(fā)生的重要原因。
    四、事故責(zé)任劃分和處理意見 
    (一)單位責(zé)任
    1。肥肥火鍋城沒有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進行過消防常識培訓(xùn)，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災(zāi)事故負有直接責(zé)任，應(yīng)共同承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用，為嚴(yán)肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰；建議工商部門吊銷其營業(yè)執(zhí)照。
    2．深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設(shè)施維護保養(yǎng)工作不落實；安全疏散通道不暢，防火門長期被打開，防范措施不力，對造成特大火災(zāi)事故負有全面管理責(zé)任，應(yīng)共同承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。為嚴(yán)肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟處罰。
    3．羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局是端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災(zāi)事故負有管理責(zé)任，應(yīng)負責(zé)籌集并承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費用。
    (二)有關(guān)人員責(zé)任
    1．劉毅  肥肥火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內(nèi)使用電風(fēng)扇，外出時未將電風(fēng)扇電源關(guān)閉，致使異物進入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動，加大負載，引起電機電流增大，使電風(fēng)扇電源線過熱燃燒引燃周圍的可燃物釀成火災(zāi)。防火觀念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災(zāi)事故的直接肇事者，建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。
    2．姚翠萍探圳端溪酒店二樓肥肥火鍋城法人代表、董事長、總經(jīng)理。在承包經(jīng)營中，未嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和消防條例實施細則》第十九條的有關(guān)規(guī)定。沒有組建防火組織，沒有制定防火制度和值班制度；對員工未進行過消防知識培訓(xùn)，員工防火意識淡薄，用電管理混亂。發(fā)生火災(zāi)時，因無人值班，未能及時發(fā)現(xiàn)和撲救初起火災(zāi)，姚知道發(fā)生火災(zāi)后，一直逃避，不配合有關(guān)部門調(diào)查火災(zāi)原因和處理善后工作。對消防工作未履行安全管理職責(zé)，工作失職，應(yīng)負直接管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。
    3．姜和  深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司法人代表、總經(jīng)理，在承包端溪酒店經(jīng)營管理中，未執(zhí)行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的規(guī)定。防火組織和義務(wù)消防組織不健全，沒制定防火安全制度和領(lǐng)導(dǎo)值班制度；惱火職責(zé)不清，責(zé)任不明確；沒有制定滅火應(yīng)急方案，沒有對員工和保安人員進行過正規(guī)的消防培訓(xùn)；酒店發(fā)生火災(zāi)時服務(wù)員和保安員不會使用滅火器滅火，不會組織旅客疏散，未及時報火警；對建筑物的消防設(shè)施沒有指定專人負責(zé)檢查、維護，火災(zāi)發(fā)生前，消火栓管道閥門關(guān)閉，導(dǎo)致起火時，因消火栓無水，無法撲救初起火災(zāi)。酒店安裝的防火門長期被打開，發(fā)生火災(zāi)后使大量有毒的濃煙順樓梯通道擴散到各樓層，造成眾多人員死傷。管理混亂，工作失職，對這次特大火災(zāi)事故應(yīng)負主要管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。
    4．賀光磊  端溪酒店工程部經(jīng)理，在負責(zé)酒店室內(nèi)消火栓系統(tǒng)使用、管理、檢查、維修和保養(yǎng)工作中，未履行職責(zé)。火災(zāi)發(fā)生前，消火栓管道閥門被關(guān)閉；起火時，因消火栓無水無法撲救初起火災(zāi)，造成火勢迅速蔓延。發(fā)生火災(zāi)后，賀逃避在外，不配合有關(guān)部門調(diào)查火災(zāi)事故和處理善后工作，對這次特大火災(zāi)事故應(yīng)負管理責(zé)任。建議檢察機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。
    5．羅定市人民政府駐深辦事處主任歐杏，作為端溪酒店的法定代表人，將酒店承包給深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司經(jīng)營管理后，對酒店存在的安全隱患督促整改不力，對此次火災(zāi)事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議羅定市人民政府給予其紀(jì)律處分。
    五、事故教訓(xùn)
    近幾年來，深圳市多次發(fā)生重大、特大火災(zāi)事故，從1993年的“8·5”清水河爆炸和“11·19”葵沖火災(zāi)事故到1996年的“1·1”龍華清湖火災(zāi)事故以及這次事故的發(fā)生，都不是偶然的，我們必須認真吸取教訓(xùn)：
    (一)這次事故說明，全市各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把“預(yù)防”放在第一位，在切實消除各種事故隱患，扎扎實實做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。
    (二)這次事故說明，一些企業(yè)在生產(chǎn)中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實處，只顧賺錢，忽視安全，片面追求經(jīng)濟效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，企業(yè)管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。
    (三)這次事故說明，企業(yè)作為安全生產(chǎn)的主體，但部分企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，企業(yè)層層轉(zhuǎn)包，以包代管，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施；員工缺乏安全知識。當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，驚慌失措，無人指揮，加大了事故損失。
    (四)這次事故說明，政府安全監(jiān)督部門督促企業(yè)整改事故隱患不力。近幾年來盡管政，府有關(guān)部門開展安全大檢查及各項專項治理的活動一直未間斷，也對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患發(fā)出了整改指令書，但由于種種原因?qū)σ恍┢髽I(yè)的整改隋況未能跟蹤到底。
    (五)這次事故說明，全市性的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)周”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生的重大、特大火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。政府有關(guān)部門還需進一步加強對市民的安全教育，提高全民安全防范意識。
   六、整改措施
   為吸取此次事故的沉痛教訓(xùn)，我們采取了以下措施：
   (—)事故發(fā)生當(dāng)天，立即要求市安委會組織各區(qū)、鎮(zhèn)、街道辦事處和有關(guān)企事業(yè)單位，召開事故現(xiàn)場會。要求各單位吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各新聞單位積極做好對這次火災(zāi)事故的報道工作，宣傳各種安全生產(chǎn)常識，以教育全體市民提高安全防范意識。
    (二)市安委會在事故發(fā)生當(dāng)天，立即發(fā)出通知，組織各區(qū)、各部門在全市范圍內(nèi)開展對旅游、文化娛樂場所的消防安全專項整治工作。重點對中、低檔旅館和娛樂場所進行為期一個月的消防安全檢查，堅決查處檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，同時要求在賓館、酒店和文化娛樂場所配備防毒、防煙面具。  
    (三)決定在7月份安全檢查的基礎(chǔ)上，8月份開展全市“安全生產(chǎn)綜合整治月”活動，以消除、控制重大事故隱患為目標(biāo)，集中開展四個專項治理。由市公安消防局牽頭，會同市貿(mào)發(fā)局、文化局、經(jīng)發(fā)局，開展消防安全專項治理，重點是高層樓宇、集貿(mào)、市場、文化娛樂場所和企業(yè)中存在的“三合一”、“四合一”等火險隱患；由市建設(shè)局牽頭，開展全市燃氣安全、建筑物質(zhì)量隱患和建筑施工安全專項治理；由市勞動局牽頭，開展勞動安全衛(wèi)生、特種設(shè)備的專項治理；由市運輸局牽頭，會同市交管局、港務(wù)局、港監(jiān)局，開展交通安全專項治理。
    要求對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，由各牽頭部門負責(zé)進行跟蹤監(jiān)督，限期整改，對不按規(guī)定進行整改的單位，要嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令其停業(yè)整頓。通過8月份的綜合整治月活動，提高全民安全意識，樹立“安全第一”的思想，加快對事故隱患的整治工作，強化安全監(jiān)督部門的監(jiān)察力度。
    (四)建立安全生產(chǎn)重點監(jiān)控體系。要求各單位貫徹《深圳市重大事故隱患暫行管理辦法》，對重大事故隱患進行評估，落實整改措施；確定市、區(qū)、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)重點防護單位，對存在重大事故隱患或者存在潛在危險性的單位實行重點監(jiān)控。
    同時，我們決心狠抓全市安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，加快《深圳經(jīng)濟特區(qū)安全管理條例》的立法工作，將安全生產(chǎn)工作納入法制化軌道；同時，繼續(xù)落實安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，進一步加強各級政府領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)，堅決控制重大、特大事故的發(fā)生，以實現(xiàn)安全生產(chǎn)長治久安。