一、事故經過
    1997年9月19日，我區柳州市白云食品批發市場(以下簡稱白云市場)發生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發現市場內一樓人口處的38＃攤位門面內西南面隔墻中間離地面高約2．3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現場，只見門面內已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內F6防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火，但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38＃攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調集了5個消防中隊和7個企業專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業消防隊員投入滅火戰斗。由于各門面之間以網眼約為4X3厘米的鐵柵網相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94％，市場大樓內1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經濟損失1900萬元。
    火災發生的當時，柳州市委常委、政法委書記黃桂清、柳州市人民政府副市長徐偉崇、黃家仁等在家領導，先后趕赴火災現場指揮火災撲救工作，安撫受災業主，并在火災后立即成立了火災事故善后處理工作組，積極開展事故調查、理賠和受災業主安置工作，較好地穩定了業主的情緒，保持了社會秩序穩定。
    二、白云市場的基本情況
    白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13．8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形；為了市場內的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6．5米，長分別為18米、21．6米的天井。
    柳州市工商局原以“家禽及農貿批發市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發市場”的格局繼續興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。 
    市場投入使用后共有286戶業主在內經營。一樓經營批發糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經營家電、音像制品、通訊設備等批零業務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。
    為調整市場經營格局，提高經營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市場東側圍墻內興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續即組織施工，竣工驗收也未經消防監督部門審查驗收。施工后把市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈入了門面內，這直接影響了“9·19”火災的初期撲救工作。1997年6月，市場被列入柳州市二級重點防火單位。
　　三、火災原因分析
    火災發生的當日下午，自治區消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監察局派員參加，就失火直接原因進行調查。通過現場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#釣位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。
    自治區調查組在調查當中發現與火災發生有效密切關系的直接原因有以下幾個方面：
    (一)消防安全意識差，監督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內更無人知曉。
    (二)改變市場經營功能。白云市場最初是按報建的家禽農貿產品批發市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農貿市場的要求來設置。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經營功能由農貿市場改變為糖煙酒批發市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下就以食品批發、家用電器及音像制品等經營項目投入經營。由于電路容量及布局與實際經營不相適應，導致業主亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。
    (三)有章不循，不執行夜間停電規定。市場自建成使用后，在用電安全方面制定了明確的規章制度，其中在防火工作制度中明確規定：夜間鋪面內停止供電。根據這一規定，白云市場管理處(原白云市場的管理單位)要求電工每天下午7時關掉市場業主營業用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后聘請的電工蔣喜生一直較好地執行這一規定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名白云工商所，并調整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執行過停電制度，最終導致了電線短路引發“9·19”火災。
    (四)對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布置不能適應營業需要，長期以來存在著業主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內查出6項火險隱患，并由消防部門填發了《集貿市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規范、亂拉亂接現象比較嚴重”，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內線路和市場的地下電纜做了整改，而對一樓室內線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內線路引發的。
 　 (五)管理不嚴，不按消防法規規定管理消防設施設備。白云市場的商品性質和建筑結構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。
    由于原白云市場管理處受單純經濟利益驅使，違反消防法規，把市場唯一的消防栓和水泵連結器、供水總閘等設施圈占在門面內，在撤銷管理處成立工商所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內消防設施具體位置，且這些設施晚上被業主鎖在門面內，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。
 　 還有，白云市場經常使用室內消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日，換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新換藥粉的滅火器及時下發到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發時，進入38#門面滅火的保安員使用未經換藥粉的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器材在關鍵時刻都沒有發揮作用，使火災得以蔓延。 
    （六）消防安全教育不夠。最初發現火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發現38#門面內有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內已經起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現場發現起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現場勘查時，在起火部位發現一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質差。
　　四、有關人員責任劃分及處理意見
    經自治區調查組調查的結果表明，柳州市白云食品批發市場的“9·19”特大火災事故是一起特大責任事故。依照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《中國共產黨紀律處分條例(試行)》、《中華人民共和國行政監察法》、《中華人民共和國消防條例》等法律、法規和黨紀政紀條例的有關規定，我們對在“9·19”特大火災事故中所涉及的責任人提出如下處理意見：
    (一)白云工商所所長曾玉英的責任
    所長曾玉英，女，1997年4月由市工商局魚峰分局聘為白云工商所所長，負責全面工作，同時擔任白云市場防火安全領導小組組長。曾玉英在任職期間，消防意識淡薄，她的主要責任在于：1、對分管消防安全領導的工作檢查指導甚少。她明知用于市場消防的108個滅火器已于9月初更換藥粉，并已領回鎖在倉庫，在這之后的十多天時間里，卻一直沒有督促分管領導把滅火器分發到門面中去；2、在白云市場電路整改問題上，當二、三樓電路整改完畢后，曾玉英代表甲方，對施工隊乙方的工作予以驗收簽字，但對一樓的不整改問題，卻沒有提出異議；3、曾玉英對電工教育管理不嚴。1997年7月2日，曾玉英決定辭退原電工蔣喜生、聘用現電工謝林強時，沒有認真組織新老電工之間的工作交接，使老電工走后，一些有利于用電安全、防火安全的制度、規定等沒有得到繼續落實，從而出現了防火工作的空檔和管理中的漏洞。特別是新電工在上任達兩個月的時間內都沒有按規定夜間切斷業主用電時，曾玉英一直未能督促落實。由于用人不當、管理不嚴和在防火工作中的失職行為，導致了這場大火。因此，曾玉英在“9·19”火災特大事故中負有直接責任。經檢察機關立案偵查、起訴，曾玉英被法院以玩忽職守罪判處有期徒刑3年，緩刑3年。
    (二)白云工商所副所長李雄的責任
    李雄，男，原為工商局魚峰分局干部，1997年5月，由魚峰分局聘為白云工商所副所長，分管市場管理、保衛冶消防)和經濟檢查等方面的工作。李雄的責任在于：1．作為市場消防安全工作的分管領導，對市場消防安全狀況及設施配置情況不掌握、不熟悉，有失職行為；2．1997年8月間，白云市場動用安放在一樓38號門面旁的消防水龍頭沖洗地面后，在晾曬水帶、水槍過程中，造成水槍丟失，李雄事后知道這一情況但未采取補救措施，致使在火災發生時，保安員只能用水帶流出的水去滅火；3．1997年8月，市消防部門檢查發現，放置在白云市場業戶門面的108個干粉滅火器已到失效期，應更換藥粉，9月4日換藥的滅火器拉回白云市場后，李雄以“先向業戶收錢，后發滅火器”為由，將這批滅火器鎖在一樓倉庫，長達14天之久，造成了火災引發時，保安員韋咸成用舊滅火器去滅火，結果噴不出粉。4．最為嚴重的是：1997年9月18日，李雄是當晚值班干部，按照白云市場夜間值班制度，李雄應在當晚9時到崗，但李雄卻與朋友在“天龍啤酒城”喝茶直至11：50才到崗位。到后，李雄未嚴格檢查消防安全隋況就休息。由于李雄的失職，“9·19”火災得以引發，對此，李雄負有直接責任。經檢察機關立案偵查、起訴，李雄被法院以玩忽職守罪判處有期徒刑2年，緩刑3年。
 　 (三源白云市場管理處主任韋紹斌的責任
 　 韋紹斌，男，中共黨員，現任市工商局柳邕農貿市場管理處副主任。韋紹斌在1996年2月至1997年3月任白云市場管理處主任期間，為調整市場經營格局，提高經濟效益，于1996年向柳州市工商局提出擬在白云市場東側圍墻處興建門面50多間。在得到市局領導同意后即組織施工，但沒有到有關部門辦理報建手續；1997年元月建成竣工后，沒有向消防部門報請驗收就投入使用。更為嚴重的是，這一工程把白云市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈人了東側門面之中。施工過程中，韋紹斌知道這種情況時，卻沒有采取更改措施；韋紹斌在調離白云市場管理處時，卻不向魚峰分局及白云工商所做應有的交接工作，更沒有告訴消防栓被圈入門面之事。由于消防栓被圈，在火災撲救過程中沒有得到使用，直接影響“9·19”火災的初期撲救工作。鑒于韋紹斌在這次特大火災事故中負有直接責任，建議給予其留黨查看一年，行政撤銷柳邕市場管理處副主任職務的處分。
 　 (四)市工商局局長黃福華的責任
 　 黃福華，男，中共黨員，現任柳州市工商局黨組書記、局長。黃福華作為市工商局局長、市工商局“防火安全領導小組”組長，在本局建設工程項目決策中，對消防安全工作重視不夠。黃福華積極主張改變白云市場的使用性質和功能，但未按法定程序重新報有關部門審批，也未報消防部門審核認可，亦未按食品及家電市場的建設要求經由設計部門重新設計。由于黃福華失察，致使白云市場在新建、改建、擴建中，未經消防部門驗收就投入使用，造成白云市場一開業就留下重大事故隱患。在這次特大火災事故中，黃福華負有主要領導責任，建議給予其黨內撤銷柳州市工商局黨組書記職務、行政撤銷柳州市工商局局長職務處分。
 　 (五)市工商局副局長莫湘泉的責任
　  莫湘泉，男，中共黨員，現任柳州市工商局副局長。莫湘泉作為市工商局分管消防安全工作的副局長，對白云市場改變功能后消防的配套建設情況不清楚；對白云市場管理體制變化后，新任電工、保安的教育培訓情況不清楚；對新建東側門面及消防栓被圈入門面的情況不清楚；對消防部門提出“6·24”整改意見，沒有專題開會研究，沒有抓落實；對整個白云市場的消防安全工作檢查指導不力，對此，莫湘泉應負重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
    (六)魚峰分局局長張金生的責任
    張金生，男，中共黨員，現任市工商局魚峰分局局長，主管分局的全面工作。魚峰分局接管白云市場后，在制度建設方面，張金生抓得不緊，措施不力，對白云市場缺乏調查研究，情況不熟，同時對分管副局長的消防工作檢查指導不夠，抓落實更少。1997年6月24日，在消防安全專項治理工作中，消防部門通過對白云市場的檢查，指出了白云市場的存在問題，要求整改，張金生作為被檢單位的領導在“檢查登記表”上簽字，但在這之后的兩個多月內，既沒有召集班子成員做專題整改研究，也未向市局有關領導匯報，從而造成了對白云市場整改工作中的偏差和失誤，導致火災的發生，對此，張金生負有重要領導責任，建議給予黨內警告、行政記過處分。 
　　（七）魚峰分局副局長張艷斌的責任
    張艷斌，男，現任柳州市工商局魚峰分局副局長、市工商局“防火安全領導小組”成員，分管分局的市場管理、保衛(含消防)和經濟檢查等工作。張艷斌作為分管消防工作的副局長，對白云市場的防火安全及消防設施配置情況不了解、不掌握。張艷斌作為業務主管，雖然沒有參加6月24日的防火檢查，但事后知道檢查通報情況卻沒有引起重視，也沒有提出專項治理的意見和措施。在創建文明市場活動中，張艷斌向市工商局草擬了一份要求進一步治理市場容貌的報告，并提到白云市場電路電器改裝及重新匹配問題，但沒有提出具體的整改措施。致使在整改過程中，只整改了二、三樓電器電路，對一樓電器電路沒有整改。對此，張艷斌負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。
    (八)市工商局保衛科長羅正榮的責任
    羅正榮，男，中共黨員，現任柳州市工商局保衛科長、防火安全保衛領導小組辦公室主任。火災事故發生前，1997年6月24日，羅正榮代表市工商局參加了柳州市組織的對白云市場進行的消防安全檢查，羅正榮雖然向主管領導匯報檢查發現的問題以及檢查組提出的整改要求，但事后沒有深入現場檢查、指導，致使白云市場一樓線路未予整改，沒有盡到監督責任，給市場防火工作留下隱患。羅正榮同志對這起事故負有一定責任，建議給予其行政警告處分。
    (九)電工謝林強的責任
    謝林強，男，原系柳興實業總公司商業分公司下崗職工，1997年7月2日，被聘為柳州市白云市場的電工。謝林強原持有的柳州市勞動局簽發的《特種作業人員(電工)操作證》已于1996年12月16日失效。按國家有關規定，謝林強不得單獨從事電工工作。但謝林強卻在1997年7月2日被聘為柳州市白云市場電工，且在上崗兩個半月時間內，對市場配電、用電情況不了解、不掌握，不認真履行電工職責，嚴重違反了白云市場電工職責的規定。在這次特大火災事故中，謝林強負有直接的責任。建議由公安機關按非國家公職人員追究其責任。
   　(十)柳州市人民政府在城市建設的消防審查、監督管理工作上存在漏洞，也是造成這次特大火災事故的重要原因之一。柳州市人民政府對這次特大火災事故負有領導責任。建議柳州市人民政府寫出自查整改報告，并由分管消防和工商的副市長寫出深刻書面檢查。
  　五、事故教訓及今后工作
  　柳州市白云食品批發市場“9·19”特大火災事故，是我區建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：
 　 (一)加強消防設施建設維護工作。根據《中華人民共和國消防條例》等法律、法規規定，加強消防站、消防供水、消防通訊和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。   
 　 (二)加強消防安全監督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監
督工作和日常消防安全監督檢查工作。建立、健全責任追究制度，凡未經審驗或審驗不合
格的工程項目一律不準投產使用，違者要追究領導責任。
 　 (三)加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。
　  (四)加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區火災事故頻頻發生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調查，對有關責任者要嚴肅處理。