一、事故概況及經(jīng)過(guò)

　　1957年9月11日16時(shí)，吉林省某化學(xué)工業(yè)公司化肥廠空分車(chē)間682氧氣裝瓶站休息室，因違章吸煙致3人被燒死，重傷1人，輕傷2人。是日16時(shí)許，因該廠空分車(chē)間的氧氣不合格，不能裝瓶，682氧氣裝瓶站的6名工人將室內(nèi)的壓縮機(jī)空氣吹洗出口閥打開(kāi)放空后，便集中在休息室內(nèi)學(xué)習(xí)。18時(shí)50分，1名工人在點(diǎn)香煙時(shí)，火柴在富氧中劇烈燃燒，該工人隨即將火柴扔在地上用腳踩，火焰即由褲腳向上蔓延，另1名工人見(jiàn)狀急忙協(xié)助其進(jìn)行撲救，不料自己身上也著起火來(lái)，傾刻之間室內(nèi)煙火彌漫，有2名工人破窗逃出。班長(zhǎng)、點(diǎn)煙的工人和1名工人奪門(mén)而出，協(xié)助滅火的那名工人因驚慌失措未將門(mén)拉開(kāi)而燒死在休息室內(nèi)，班長(zhǎng)和點(diǎn)煙的工人因燒傷過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡，1名工人因驚恐過(guò)度精神失常，其它2人輕傷。

　　二、事故原因分析

　　1．空分車(chē)向是第一個(gè)五年計(jì)劃期間委托蘇聯(lián)設(shè)計(jì)的，原設(shè)計(jì)中氧氣裝瓶站壓縮機(jī)崗位沒(méi)有室外放空管線，而是利用室內(nèi)壓縮機(jī)一段入口的空氣吹洗的出口閥做放空閥，只能將氧氣排在室內(nèi)，事故當(dāng)時(shí)氧氣放空達(dá)3小時(shí)，室內(nèi)氧氣濃度高。

　　2．操作人員違反該廠有關(guān)安全的規(guī)定，在非吸煙點(diǎn)的空分車(chē)間682氧氣裝瓶站休息室內(nèi)吸煙，加之職工缺乏安全防火知識(shí)，對(duì)富氧燃燒認(rèn)識(shí)不足，以致擴(kuò)大了災(zāi)情。

　　3．氧氣裝瓶站休息室的門(mén)不符合有關(guān)建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范的規(guī)定，門(mén)向內(nèi)開(kāi)，致在緊急情況下，不便撤離。

　　三、防止同類事故的措施

　　1．增設(shè)室外氧氣放空管，將室內(nèi)壓縮機(jī)一段入口原放空處加盲板。

　　2．組織檢查廠內(nèi)所有危險(xiǎn)崗位的門(mén)窗，將方向不符者均改成疏散方向。

　　3．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止在非吸煙區(qū)吸煙，并加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，使廣大職工了解本廠、本崗位易燃易爆、助燃、有毒有害物質(zhì)的特性及防護(hù)措施。