（一）事故概況

　　2001年1月15日下午，石家莊市中醫(yī)院雙人純氧艙，由一護(hù)士操艙，為一下肢癱瘓病人進(jìn)行第7次治療。14時(shí)10分病員進(jìn)艙治療，操艙人員及病員兩名家屬在艙外監(jiān)護(hù)，40min后（約15時(shí)），病人外甥發(fā)現(xiàn)病員身上起火后，立即與操艙人員聯(lián)系，并采取緊急排氣，將病員拉出，經(jīng)查病人由于燒傷窒息已經(jīng)死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失16萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)損失3萬(wàn)元。

　　事故設(shè)備是1996年11月購(gòu)入，寧波高壓氧艙總廠制造安裝。平時(shí)由院器械科維修，也請(qǐng)廠家進(jìn)行過維修。1999年12月請(qǐng)廠家進(jìn)行了全面檢修。2000年10月省鍋檢所進(jìn)行檢測(cè)，院方對(duì)檢測(cè)時(shí)提出的問題都進(jìn)行了整改。

　　事故發(fā)生后，市衛(wèi)生局、市技術(shù)監(jiān)督局、市公安消防支隊(duì)、省鍋檢所組成事故調(diào)查組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，氧艙座椅墊及艙內(nèi)部分裝飾物燒毀。清艙時(shí)，在艙內(nèi)底部發(fā)現(xiàn)一打火機(jī)鐵皮火焰罩及燒焦的塑料狀物質(zhì)。

　　（二）事故原因分析

　　事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查詢問和勘查結(jié)果，對(duì)事故原因進(jìn)行分析如下：

　　1．打火機(jī)因素：現(xiàn)場(chǎng)勘查在艙內(nèi)發(fā)現(xiàn)打火機(jī)殘留物，經(jīng)詢問死者外甥和主治醫(yī)生證明死者有抽煙史，并在住院期間發(fā)現(xiàn)其抽過煙。并燃將打火機(jī)帶入艙內(nèi)引起著火為第一因素。

　　2．靜電因素：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和檢驗(yàn)棉襖殘碎品布料、外輔料。座椅墊布、棉襖為羊毛皮襖，外輔滌綸織物，布料為純棉燈芯絨，墊布為晴綸織物（出廠時(shí)經(jīng)過阻燃處理）。羊毛與滌綸織物接觸摩擦產(chǎn)生靜電，為著火的另一個(gè)可能因素。但是經(jīng)分析，靜電導(dǎo)致起火的可能性較小，一是患者本身為截癱病人，且未發(fā)現(xiàn)其在艙內(nèi)躁動(dòng)摩擦衣物；二是國(guó)內(nèi)尚無(wú)單純因化纖衣服產(chǎn)生靜電起火的報(bào)道。

　　3．艙內(nèi)機(jī)械因素：艙內(nèi)設(shè)備除對(duì)講系統(tǒng)外，無(wú)其他能導(dǎo)致起火的設(shè)備，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，可排除該系統(tǒng)起火的因素。

　　4．管理因素：醫(yī)院管理制度雖健全，治療前也進(jìn)行了安全檢查和注意事項(xiàng)的教育，但檢查不徹底（不能搜身），仍使病人攜帶火種入艙，導(dǎo)致意外發(fā)生。

　　（三）防止同類事故的措施

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和管理制度，認(rèn)真檢查進(jìn)艙人員，嚴(yán)禁將火種帶進(jìn)艙內(nèi)。

　　2．對(duì)艙內(nèi)經(jīng)阻燃處理的織物，要定期檢查其阻燃功能，必要時(shí)進(jìn)行更換。

　　3．檢查氧艙接地設(shè)施、煙霧報(bào)警等安全監(jiān)測(cè)裝置的可靠性和靈敏程度。

　　4．制定緊急處理程序并演練，提高操作人員應(yīng)急處理能力。