（一）事故概況

　　1994年9月18日7時20分，11位病人進入大連金州區第一人民醫院的高壓氧艙進行治療。在病人兩次各吸氧大約30min后，醫務人員開始給氧艙減壓。當減壓1min時，醫務人員從電視監視器上發現艙內空調處冒出一股白色煙霧向艙門方向飄移，艙內人員離開座位向艙門方向涌去，緊接著艙內出現火球和黑色煙霧，隨即監視器屏幕看不清楚艙內情況，操作人員用話筒通知艙內人員打開緊急減壓閥并在艙外試圖砸開窺視鏡和打開艙門，因窺視鏡玻璃太厚和艙內壓力大，均未達到目的。值班醫生切斷電源后向消防隊報警，當消防隊趕到現場時，藏內11人已全部死亡，死亡原因為火燒、中毒、窒息。火災燒毀艙內安裝的空調、座椅、吸氧面罩、監視器探頭、裝飾材料以及其他電氣設施，總計1.8萬余元。

　　（二）事故原因分析

　　1．直接原因是高壓氧艙內安裝的分體式空調器電源線短路打火引起艙內可燃物著火。

　　2．吸氧面罩密合不嚴，氧氣泄漏造成艙內氧濃度過高，形成富氧助燃條件。

　　3．測氧儀失效，對艙內富氧狀況沒有報警，提醒采取相關措施。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1．保持測氧儀的有效性，對艙內含氧濃度進行有效監控，超標時進行報警，提醒采取相關措施。

　　2．艙內采用安全電源，避免短路打火。

　　3．艙內裝飾采用不燃或難燃材料。

　　4．有條件的氧艙，采用頭罩式面罩，減少氧氣向艙內泄漏。