一、概要

    2003年8月3日0950時左右，巴拿馬籍集裝箱船“意實”輪在深圳港鹽田4號錨地（船位：22°34′.05N;114°22′.52E）錨泊期間，裝載在主甲板面左舷中部BAY位號為311482的集裝箱內(nèi)貨物（塑料桶裝的液體過氧化甲基乙基酮，屬5.2類危險貨物）起火，并引起周圍集裝箱內(nèi)可燃貨物燃燒。

    事故發(fā)生后，在深圳海救分中心的協(xié)調(diào)指揮下，經(jīng)過深圳海事局、深圳市公安消防局、廣州救撈局等單位以及“意實”輪船員的共同努力，火災于8月6日被完全控制，未造成人員傷亡，著火貨物和危險品貨物被安全轉(zhuǎn)移，船舶安全靠鹽田集裝箱碼頭。

    事故造成10個20¢集裝箱和35個40¢集裝箱全損、49個集裝箱內(nèi)貨物全損，同時產(chǎn)生了救助費用，直接經(jīng)濟損失約合人民幣1000萬元，屬重大事故。

    經(jīng)調(diào)查，火災的原因是BAY311482集裝箱內(nèi)桶裝過氧化甲基乙基酮泄漏后發(fā)生化學反應燃燒所致。

    二、事故有關情況

    （一）船舶概況

    船    名：LT UTILE（譯名：意實）

    IMO 編號：9188154       呼    號：3FZA9

    國    籍：巴拿馬        船舶類型：集裝箱船

    總    長：270.40米     船    寬：40.00米

    型    深：20.14米      總    噸：69246

    凈    噸：30235        載 重 噸：63216噸

    主機功率：66120匹      造船地點：KOBE，JAPAN

    造 船 廠：MITSUBISHI HEAVY INDUSTRIES LTD.

    船舶改建日期、地點：2001年4月23日于上海立豐船廠

    船舶所有人：GREENCOMPASS MARINE S.A.

    該輪船舶證書齊全，均在有效期內(nèi)。

    （二）船員情況

    該輪共有14名船員，全部為臺灣船員，持有相應的船員證書，符合最低安全配員要求。

    （三）事故經(jīng)過

    1．“意實”輪船員陳述

    “意實”輪第0212-024W航次掛靠上海、寧波港后，共裝載3709個集裝箱，總重34290噸，包括47個危險貨物集裝箱（危險貨物清單詳見附件1），其中36個在上海港裝船、11個在寧波港裝船。危險貨物集裝箱裝船時，周圍用普通貨物集裝箱進行了隔離，普通貨物集裝箱內(nèi)裝服裝、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，還有電器、五金工具等。船員對裝箱甲板和集裝箱進行了檢查，甲板面清潔，箱體沒有出現(xiàn)壞損情況，系固良好。

    2003年8月1日，該輪從寧波港開往深圳港鹽田港區(qū)。航行途中，天氣海況良好，氣溫28-31攝氏度，沒有雨、霧、大風浪以及其它影響船舶航行安全的情況，船舶沒有發(fā)生意外事故，未發(fā)現(xiàn)貨物有異常情況。

    8月2日1500時，該輪抵達鹽田港區(qū)4號錨地拋錨候泊。錨泊期間，天氣晴至多云，氣溫28-29攝氏度，西南風2級。

    3日0830時左右，大副定時到甲板巡查，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。

    0953時，船長和輪機長在駕駛臺聊天，發(fā)現(xiàn)船中部第4貨艙面左舷有煙冒出。船長立即拉響火警報警并廣播命令船員采取火災應急措施。

    正在辦公室（位于主樓主甲板）的大副聽到報警和廣播后，立即跑到冒煙處，發(fā)現(xiàn)位于主甲板第4貨艙面31BAY位第1層左舷外檔的BAY311482號集裝箱（見附件2）內(nèi)起火，集裝箱門底部縫隙有明火冒出，火焰達到四分之一集裝箱高度（60-70厘米），集裝箱門頂部縫隙冒出大量白色和黑色濃煙。經(jīng)核實，箱內(nèi)貨物為塑料桶裝的液體過氧化甲基乙基酮，屬5.2類危險貨物。

    隨后，船員啟用船上水滅火系統(tǒng)滅火，并通知代理報告深圳海事局。由于火勢較大，船員開啟5條消防水龍同時向起火部位噴水，仍然無法控制，火勢繼續(xù)增大，向四周蔓延。

    2．“惠灣138”輪船員陳述

    8月3日0800時左右，從廣州開往鹽田的“惠灣138”輪航經(jīng)打浪石附近水域，天氣情況良好，能見度超過6海里，值班大副發(fā)現(xiàn)鹽田錨地有一艘錨泊的大型集裝箱船左舷中部持續(xù)冒出黑色濃煙，量不大，但比正常錨泊船輔機排煙大，煙飄向船尾駕駛臺方向。當時兩船相距3-4海里，且大船右舷對著“惠灣138”輪，值班大副看不到具體冒煙部位，不清楚發(fā)生了什么事情，繼續(xù)駛往鹽田港。0830時，該輪抵達鹽田港靠妥碼頭。事后，向深圳海事局報告。

    3．深圳海救分中心救助行動

    8月3日0958時，深圳海救分中心接到報警后，立刻啟動應急反應程序，先后調(diào)派“海巡1601”、“海巡161”、消拖兩用拖輪“鹽港拖一”、“鹽港拖五”、“青港拖十”、消防船“深消1號”、“深消2號”、“德中”救撈船趕往現(xiàn)場施救，并協(xié)調(diào)香港海上救援協(xié)調(diào)中心派出2艘消防船、2艘救助艇和1艘水警船到現(xiàn)場協(xié)助。

    救助船舶抵達現(xiàn)場后，啟動水滅火系統(tǒng)滅火，但由于集裝箱密封性好，消防水無法直接接觸燃燒的貨物，滅火非常困難，火情繼續(xù)擴散。在起火集裝箱周圍，BAY31右舷有4個裝載打火機（2.1類）的集裝箱，前方BAY29對應位置也有4個裝載打火機的集裝箱，后方BAY37處有裝載3類、8類危險貨物的集裝箱各2個，情況非常危急。

    在深圳海救分中心的協(xié)調(diào)指揮下，各救助單位采取不間斷噴水降溫控制火源擴散、中流過駁作業(yè)清除周圍危險物、將著火集裝箱運至碼頭集中處理火源等措施，經(jīng)過76小時奮戰(zhàn)，至8月6日1310時，完全控制火情，將著火集裝箱吊離“意實”輪，運到鹽田西港區(qū)碼頭進行后續(xù)處置。

    （四）事故損失情況

    此次火災事故沒有造成人員傷亡情況，但造成10個20¢集裝箱和35個40¢集裝箱全損、49個集裝箱內(nèi)貨物全損，該輪第4艙艙面輕微損傷，同時產(chǎn)生了救助費用。經(jīng)核算，事故造成的直接經(jīng)濟損失約合人民幣1000萬元。

    （五）現(xiàn)場勘查情況

    8月7日，我局事故調(diào)查人員對“意實”輪和卸到碼頭的著火集裝箱進行了勘查，總體情況如下：

    1．“意實”輪第4艙面左舷有燒損痕跡，但損失輕微，該處沒有發(fā)現(xiàn)可以引起火源的物品或設施。

    2．火災波及船舶左舷甲板上第2BAY、30/31BAY、34BAY位60多個集裝箱，這些的集裝箱中只有BAY311482集裝箱內(nèi)裝載危險貨物，其余均為普通貨物。

    3．BAY311482號集裝箱燒損最嚴重，箱體被嚴重燒毀，箱底木板及箱內(nèi)貨物全部燒成灰燼，殘余物在滅火及過駁過程中基本流失（見附圖1），僅在箱門口處留有少量熔化了的塑料（附圖2）。

    4．其余著火集裝箱不同程度燒損，其中燒損較嚴重的箱內(nèi)貨物多為服裝、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，裝載電器、五金工具等貨物集裝箱燒損較輕，但經(jīng)高溫熏烤和海水噴淋，損壞嚴重。

    火災現(xiàn)場的具體燒損情況如附件3所示：

    1．BAY29位置。該位置集裝箱箱體基本保持完整，火燒痕跡主要位于箱門（與BAY30/31相鄰的一側(cè)）附近，82、84、86層集裝箱箱門均被嚴重燒毀，集裝箱后端保持完好。

    2．BAY30/31位置。此位置集裝箱受損最嚴重，部分集裝箱箱體被火燒毀。其中14列的5個20ft集裝箱箱體嚴重燒毀，部分箱體結構變形。在12列，82層集裝箱箱體嚴重燒毀，箱體中部斷裂，但后端仍然留有少量完整貨物，88層集裝箱后端也留有少量完整貨物，其余裝有羊毛毯等易燃貨物的集裝箱嚴重燒毀。在10列，集裝箱箱體左側(cè)火燒程度普遍比右側(cè)嚴重，其中88、90層裝有羊毛毯等易燃貨物的集裝箱燒毀嚴重。在08列，82、84層集裝箱沒有明火燒烤痕跡，88層燒毀程度最為嚴重。在06列，84、86、88層集裝箱左側(cè)中部均有煙熏痕跡，82、90層集裝箱箱體完好。

    3．BAY34位置。在該位置的集裝箱受火燒部位集中在箱體后段（與BAY30/31相鄰的一側(cè)），10、08、06列基本未受火災影響，只有341088位置的集裝箱左側(cè)后段有輕微火燒痕跡。在16列，82、84層集裝箱基本未受火災影響，86層集裝箱后段燒毀嚴重，88、90層箱體中、后段燒毀嚴重。在14列，82、84層集裝箱后段火燒嚴重，86、88、90層的集裝箱嚴重燒毀，箱體變形，底部燒穿。在12列，82層集裝箱基本未受火災影響，84層后半部燒至變形（角柱、橫梁），86、88層集裝箱左側(cè)及后段燒毀嚴重，箱體左側(cè)有變形，90層集裝箱后段有火燒痕跡。

    （六）BAY311482集裝箱內(nèi)危險貨物情況

    根據(jù)調(diào)查了解，BAY311482集裝箱內(nèi)裝載過氧化甲基乙基酮貨物，其有關情況如下：

    1．貨物特性

    過氧化甲基乙基酮，它的俗名或商品名稱為固化劑，英文名稱為Methyl ethyl ketone peroxide。工業(yè)上用作聚酯及丙烯酸樹脂合成中的引發(fā)劑和催化劑，熱解形成自由基，作為聚酯等聚合物生產(chǎn)中程中的引發(fā)劑。其外觀為無色透明油狀液體，沒有固定的組份結構，是一種不同結構的混合體，一般有四種結構，以第四種結構為代表。

    涉及此次事故的過氧化甲基乙基酮濃度小于等于45％，屬5.2類D型有機過氧化物，聯(lián)合國編號為3105。具有對熱敏感、可燃、遇熱分解（開始分解溫度70攝氏度），閃點大于80℃，在室溫下比較穩(wěn)定，與過渡金屬化合物、還原物接觸易分解，常溫即可著火。過氧化甲乙酮有毒性，吸入其蒸汽，可刺激黏膜，可引起支氣管炎癥、水腫、痙攣、化學性肺炎、肺水腫。口服后咳嗽、喘氣、氣短、頭疼、惡心與嘔吐等。皮膚接觸后，可引起燒灼感。滴入家兔眼中，可導致縮瞳，角膜渾濁，最后喪失視力。

    2．儲運注意事項

    該貨物必須儲存于供應的密閉容器內(nèi)，放置于通風、隔離、陰涼處，遠離火種、熱源，倉溫不得超過30℃，防止陽光直射。應與變價金屬皂、叔胺-苯胺衍生物等分開存放。按規(guī)范要求配置相應品種和數(shù)量的消防器材。禁止使用易產(chǎn)生火花的機械設備和工具。搬運時要輕裝卸，防止撞擊。防止日光爆曬。并嚴格執(zhí)行危險品貯存的有關規(guī)定。消防方法是用水、二氧化碳或滅火器。

    3．申報及文書

    該貨物在上海港裝船，目的港為埃及的亞歷山大港。船方按要求辦理了申報手續(xù)，取得《危險貨物安全適運申報單》、《危險貨物包裝性能鑒定書》、《危險貨物包裝使用證明書》、《危險貨物集裝箱裝箱證明書》、《船舶載運危險貨物申報單》。

    4．貨物經(jīng)歷的運輸環(huán)節(jié)

    該貨物由溫州東方精細化工有限公司生產(chǎn)，由中國出口商品基地建設遼寧公司訂購，準備出口至埃及，其貨物托運報單手續(xù)由上海密爾克衛(wèi)國際集裝箱貨運有限公司經(jīng)辦。

    2003年7月16日，溫州東方精細化工有限公司按合同要求，將貨物分別用25公斤和5公斤聚乙烯桶盛裝，其中5公斤桶還用塑料薄膜袋套裝后4桶一組裝在瓦楞紙箱內(nèi)，以桶裝件雜貨的方式（25公斤桶240件，4個5公斤桶一紙箱300件，共540件，貨物凈重12噸，毛重13.3噸），用貨車運送到上海鼎銘集裝箱儲運有限公司倉庫。

    7月18日在鼎銘倉庫裝箱，集裝箱箱號為EISU3504664，裝箱后由裝箱單位開具《集裝箱危險貨物裝箱證明書》，計劃于7月20日裝上集裝箱班輪“意勇”輪。但由于貨主未及時提供正確的危險貨物申報單證，導致該貨箱延遲至7月27日裝上“意實”輪。期間，該貨箱被放置在鼎銘倉庫涼棚內(nèi)，未被移動。

    （七）BAY311482集裝箱貨物裝箱情況

    1．集裝箱

    裝載過氧化甲基乙基酮貨物的集裝箱為20¢標準集裝箱，外尺寸為：長6058mm，寬2438mm，高2438mm；內(nèi)尺寸為：長5958mm，寬2338mm，高338mm。其箱門、箱頂和側(cè)壁均為全密封的鐵制結構；其箱底橫向每間隔約25公分鋪設1根寬約10公分的鐵制板條，上面鋪設木板，并用鉚釘固定在鐵梁上構成箱底，鉚釘?shù)囊欢寺懵对谀景迳厦妗Ａ硗猓�箱底在箱門口處有一塊寬約30公分的鐵板上沒有鋪設木板，裸露在外（見附圖3）。

    2．貨物包裝尺寸

    盛裝過氧化甲基乙基酮的25升方形塑料桶尺寸為：長260mm，寬260mm，高430mm。盛裝5升方形塑料桶的瓦楞紙箱尺寸為：長450mm，寬300mm，高255mm。

    3．裝箱情況

    裝箱單位（鼎銘倉庫）陳述，過氧化甲基乙工酮貨物裝箱情況如下：

    （1）貨物進倉時，經(jīng)兩名保管員逐件驗收，檢查了貨物的包裝情況，其中一桶包裝有一點變形，但沒有滲漏，其余包裝均無破損、無滲漏，檢查后入庫，儲存于陰涼通風的單間內(nèi)倉。

    （2）裝箱前由兩名裝卸工首先對集裝箱進行清掃去污，確保箱內(nèi)清潔干燥、無油污、無任何粉狀雜物后，由倉庫的裝箱檢查員對箱體進行全面檢查后裝箱。

    （3）裝箱時，先將240個桶裝過氧化甲基乙基酮貨物堆裝在集裝箱里面，分三層擺放，每層橫向8排，縱向10列。每層塑料桶間加放多層板襯墊，為了防止箱棱對塑料桶的擠壓、磨擦，在塑料桶靠近箱壁處使用多層板加以隔離，每層的桶之間用打包帶進行捆扎。接著裝300個瓦楞紙箱包裝的過氧化甲基乙基酮貨物，縱橫交叉堆碼，共堆裝6層，每個紙箱都是正放，每層間加放多層板襯墊。為了防止箱內(nèi)貨物位移，對貨物距箱門15公分的空檔內(nèi)加放了膠合板并用木杠打成“井”的方法對箱內(nèi)貨物進行加固。裝箱后箱內(nèi)貨物堆裝情況見附圖4。

　　　　　　　　　

 

    （4）整個裝箱過程嚴格按5.2類危險口裝箱、襯墊、加固的要求操作。裝箱完畢進行封箱。

    （八）貨物試驗

    火災發(fā)生后，BAY311482集裝箱內(nèi)貨物被全部燒毀，為證實過氧化甲基乙基酮引起火災的可能性，調(diào)查人員于8月10日到該貨物的原產(chǎn)地進行調(diào)查并進行相關實驗。

    1．對貨物包裝的水介質(zhì)試驗

    溫州東方精細化工有限公司是一個中小規(guī)模的化工生產(chǎn)廠家，工廠的管理比較規(guī)范。廠家提供了裝運過氧化甲基乙基酮的25公斤和5公斤聚乙烯桶包裝（附圖5）及其瓦楞紙箱包裝（附圖6）。經(jīng)檢查，該包裝的標識、標志均符合要求，并有檢驗檢疫部門出具的包裝證明。

    聚乙烯包裝桶開口處設有內(nèi)蓋和外蓋。由于過氧化甲基乙基酮易分解，為了減少桶內(nèi)壓力，桶蓋上設有特殊密封透氣裝置。該透氣裝置由附圖3的三個部件組成，由左至右分別是膠塞、內(nèi)蓋和外蓋（見附圖7）。其中外蓋上留有一個直徑約0.1厘米的開孔，內(nèi)蓋上留有一個長約0.8厘米、中間寬約0.4厘米、兩端寬約0.15厘米的不規(guī)則形狀開孔，膠塞由一個圓形底座和一個圓柱狀突出組成。使用時，將膠塞的圓柱狀突出塞進內(nèi)蓋的開孔中，這樣會在內(nèi)蓋開孔的兩端留下兩個寬約0.15厘米的開孔，與外蓋的開孔一起組成透氣裝置（附圖8）。

    為檢驗桶蓋的密封性，調(diào)查人員用水做介質(zhì)進行了試驗：向桶內(nèi)注入水，去除外蓋，傾斜90度，讓水浸沒透氣孔，可以看到水從內(nèi)蓋的開孔處緩慢滴漏出來，速度約5毫升/分鐘（見附圖9）；如果施加一定的外壓力，滴漏明顯加快；加上外蓋后，可看到內(nèi)蓋有滲漏，速度約2毫升/分鐘，施加外力后水可以從外蓋緩慢滴漏出來（見附圖10）。

    2．過氧化甲基乙在酮的燃燒試驗

    1）室溫試驗（35℃左右）

    將過氧化甲基乙基酮樣品15毫升倒入燒杯，放入生銹鐵釘，立刻產(chǎn)生氣泡和白色煙霧，液體呈乳白色，反應強烈，溫度略有上升，沒有燃燒現(xiàn)象（見附圖11）。另取15毫升樣品放入燒杯中，倒入強還原劑，立即發(fā)生劇烈反應，20秒左右發(fā)生自燃，火焰高達50—60厘米（見附圖12）。

    2）加溫試驗（65℃左右）

    將過氧化甲基乙基酮樣品約15毫升倒入燒杯，在加熱器上進行加溫，當溫度達到65℃左右時，杯內(nèi)過氧化甲基乙基酮有氣泡產(chǎn)生，不發(fā)生自燃。在此溫度下加入少量帶銹的鐵釘，立即有較強烈的反應，液體沸騰，60秒左右即發(fā)生燃燒，火焰高達50—60厘米（見附圖13）。

    三、事故原因分析

    （一）起火位置

    根據(jù)調(diào)查，此次火災事故是由BAY311482集裝箱內(nèi)貨物引起的，理由是：

    1．最初抵達火災現(xiàn)場的大副和三副均看到火焰和大量濃煙從BAY311482集裝箱冒出。

    2．救助船艇抵達事故現(xiàn)場時，火情仍然局限在BAY311482及其周

    圍少數(shù)幾個集裝箱，隨著時間推移，火情逐步向四周擴散。此次火災的燃燒物均為集裝箱內(nèi)貨物，主要通過熱傳導和熱輻射在各集裝箱貨物之間傳播。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況對照船舶BAY位圖繪制出火災現(xiàn)場貨物堆裝及燒損情況圖（見附件3），可以清楚地看到，著火區(qū)域集中在BAY29、30/31位置，火災波及的集裝箱燒損程度除個別受箱內(nèi)貨物的影響外，基本呈現(xiàn)以BAY31第14列為中心向四周擴散的輻射狀，符合熱傳導和熱輻射傳播的特點，而燒毀最嚴重的是BAY31第14列最底部的BAY311482集裝箱。

    3．火災現(xiàn)場除集裝箱內(nèi)貨物外，集裝箱以外沒有放置可燃物質(zhì)，也沒有可以引發(fā)火源的物品或設施，當時天氣晴好，未發(fā)生雷、電擊現(xiàn)象，船舶在錨泊中也不會出現(xiàn)貨物磨擦、撞擊的情況，因此火災應源自箱內(nèi)貨物自燃而不可能是外部因素引燃的。根據(jù)該輪艙單記錄以及現(xiàn)場勘驗情況，在事故區(qū)域涉及的60多個集裝箱中，只有BAY311482內(nèi)裝載的過氧化甲基乙基酮為5.2類危險貨物，具有對熱敏感、可燃、高溫易分解，與過渡金屬化合物、還原劑接觸時，常溫即可自燃等特性，其余集裝箱內(nèi)貨物為服裝、布料、塑料制品、皮革制品衣物、玩具、燈飾、電器、五金工具等日常用品，均不具備自燃的特性。因此，在當時情況下，能夠引起自燃的只有BAY311482集裝箱內(nèi)裝的過氧化甲基乙基酮。

    因此，BAY311482集裝箱是最初起火位置。

    （二）起火時間

    “意實”輪船員最初發(fā)現(xiàn)火情是在8月3日0953時，當時已經(jīng)出現(xiàn)明火。在此之前，過往船“惠灣138”輪于0800時左右已經(jīng)發(fā)現(xiàn)“意實”輪左舷中部異常冒煙的情況，該部位也正好是火災發(fā)生的部位。因此，雖然無法推定具體起火時間，但可以肯定0800時左右已經(jīng)出現(xiàn)火情。

    （三）起火原因

    根據(jù)此次過氧化甲基乙基酮貨物的包裝和運輸情況以及過氧化甲基乙基酮的理化特性，引發(fā)其自燃的情況有兩種可能：一是溫度高于閃點（80℃以上），二是與還原劑接觸。

    事故中，裝載桶包裝過氧化甲基乙基酮的集裝箱被放置在甲板面第一層的左舷外檔，除一側(cè)箱壁受陽光照射外，基本保持陰涼通風。事故發(fā)生后，調(diào)查人員在鹽田港碼頭對相同堆放條件的集裝箱進行測溫，受陽光照射一側(cè)箱壁的溫度可以達到50℃左右，因此其箱內(nèi)溫度也應在此范圍之內(nèi)，不會超出過氧化甲基乙基酮的閃點溫度。另外，裝載過氧化甲基乙基酮的集裝箱裝船后，一直處在南方高溫天氣的影響之下，但未發(fā)生事故，而事故發(fā)生在早上8點以前，不是氣溫最高的時段。因此，可以排除受高溫影響直接導致事故發(fā)生的可能性。

    除此之外，起火原因只能是過氧化甲基乙基酮與還原劑發(fā)生了接觸。根據(jù)燃燒試驗，過氧化甲基乙基酮與一般還原劑如生銹的鐵釘?shù)冉佑|，發(fā)生強烈反應，產(chǎn)生熱量，使溫度升高，當溫度聚集到一定程度，就會發(fā)生燃燒。其原理是兩者反應產(chǎn)生以下二種自由基：

 

    自由基是一種十分活潑的物質(zhì)結構，它們結合產(chǎn)生醚類結構（R-COOC-R′），并釋放出氧氣（O2）和大量熱量。醚的自燃溫度比酮還要低，當溫度聚集到一定程度，醚類和酮類將發(fā)生自燃。

    通常情況下，集裝箱里存在還原物質(zhì)，如掉了油漆的箱壁、裸露的螺拴、螺帽或其它含有氧化物質(zhì)的雜質(zhì)等。如果過氧化甲基乙基酮接觸了這些還原物質(zhì)，就會發(fā)生反應，不斷放出熱量，這樣的反應持續(xù)一段時間，熱量積聚到一定程度，就會引起燃燒。

    而對于裝載在集裝箱內(nèi)的桶包裝過氧化甲基乙基酮，如果不發(fā)生泄漏，不可能與還原劑接觸，在當時條件下就不會導致燃燒。因此可以推斷，此次事故中桶裝過氧化甲基乙基酮發(fā)生了泄漏。

    根據(jù)以上分析，此次火災事故是由于BAY311482集裝箱內(nèi)裝的過氧化甲基乙基酮貨物泄漏，接觸還原物質(zhì)引起的。

    （四）過氧化甲基乙基酮貨物泄漏的可能原因

    盛裝過氧化甲基乙基酮的貨物包裝經(jīng)過檢驗檢疫部門檢驗并出具了證明，包裝本身應不存在問題。根據(jù)該包裝的特點，發(fā)生泄漏的可能原因是包裝桶破損或者是倒置、傾斜。

    理想狀態(tài)下，20英尺標準集裝箱最多能容納桶包裝過氧化甲基乙基酮貨物18噸（含包裝），而發(fā)生事故的過氧化甲基乙基酮貨物只有13.3噸，即使裝箱單位在裝箱時按要求進行了綁扎系固，但箱內(nèi)仍然存在相當?shù)氖Ｓ嗫臻g，不排除貨物在裝卸、運輸過程中發(fā)生擠壓、碰撞、倒塌等情況，導致包裝桶破損、倒置或傾斜，特別是對已變形桶包裝可能會產(chǎn)生較嚴重的影響。如果包裝桶破損，過氧化甲基乙基酮液體將直接泄漏；即使包裝桶未破損，一旦包裝桶倒置或傾斜，根據(jù)包裝桶的水介質(zhì)試驗，液體會通過密封透氣裝置的透氣孔緩慢泄漏，而在運輸過程中氣溫較高，也會加大液體泄漏速度。

    由于BAY311482集裝箱及箱內(nèi)貨物已在火災中完全燒毀，裝箱單位所拍裝箱情況的照片也因曝光而未有效保存，箱內(nèi)有關情況已無法進一步核實，貨物泄漏的準確原因難以查實。

    （五）滅火困難的原因

    深圳海救分中心接到報警后，迅速組織救助船艇前往滅火，不間斷地向著火區(qū)域噴水。但由于“意實”輪將裝載過氧化甲基乙基酮貨物的集裝箱放置在最底層，過氧化甲基乙基酮燃燒釋放的氧氣導致燃燒可以持續(xù)進行，而產(chǎn)生的大量熱量，能夠通過熱傳導和熱幅射令其周圍集裝箱內(nèi)可燃物燃燒，因此火情不斷擴散。同時，集裝箱密封性好，起火后難以開啟，消防水無法直接接觸燃燒貨物，水滅火措施只能起到降溫、延緩火情擴散速度的作用，不能阻止箱內(nèi)貨物燃燒、防止火情擴散，大大增加了滅火難度。因此，盡管救助船艇不間斷地噴水滅火，但效果并不理想。后通過調(diào)整策略，采取隔離火源的方法，在噴水降溫的同時進行中流過駁作業(yè)，將著火集裝箱吊離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移至碼頭開箱滅火，才最終撲滅了火災。

    四、存在的問題

    （一）集裝箱貨物發(fā)生火災危害大

    由于船上集裝箱是層層堆放的，行與行、列與列之間的間隔很小，一旦集裝箱內(nèi)貨物起火，就會在箱與箱之間通過熱傳導和熱輻射不斷傳播，很難撲滅，對船舶和船員構成嚴重威脅。

    （二）危險貨物集裝箱的積配載問題

    集裝箱班輪的配載一般在公司用電腦完成，大副按照公司的配載方案進行積載。由于公司進行配載時更多考慮的是貨物裝卸順序和危險貨物的一般隔離條件，可能在易燃易爆的危險貨物周圍積載了很多裝滿可燃物質(zhì)的重箱，一旦發(fā)生火災，容易造成火勢蔓延且難以撲救。

    （三）集裝箱船舶火災事故的應急處理問題

    在此次事故的應急處理工作中暴露了不少問題，一是沒有詳細、具體的應急預案，難以迅速采取恰當?shù)膽獙Υ胧�，應變能力較差；二是深圳港水上消防力量有限，難以滿足大型船舶船載集裝箱火災事故應急處理的需要；三是消防部門與其他消防力量之間的溝通不夠，協(xié)調(diào)工作量大；四是海上通信聯(lián)絡設備相對落后，影響信息溝通和指揮協(xié)調(diào)的及時性和有效性。

    五、安全管理建議

    “意實”輪火災事故，反映出集裝箱船舶載運危險貨物集裝箱還存在許多問題，有待在海事管理工作中改進和完善。現(xiàn)針對此次事故的原因和存在的問題提出以下加強安全管理的建議：

    （一）加強對危險貨物集裝箱裝箱管理

    集裝箱運輸環(huán)節(jié)多，集裝箱運輸危險貨物，裝箱是確保安全的重要環(huán)節(jié)。裝箱不當容易在運輸過程中造成箱內(nèi)貨物損壞、移位等，如果是危險貨物，則可能進一步引發(fā)嚴重事故。海事部門要加強對危險貨物集裝箱裝箱的管理，加快研究建立集裝箱裝運各類危險貨物的裝箱標準，嚴格規(guī)定裝箱要求，規(guī)范裝箱標準，明確裝箱人的責任和檢查程序，使裝箱人員能得到正確的指引，也便于主管部門監(jiān)督檢查，避免事故的發(fā)生。

    （二）易燃易爆危險貨物的積載應充分考慮安全隔離

    對集裝箱船舶載運易燃易爆危險貨物，如果船舶有足夠的位置，應盡量單獨放置這類集裝箱；一般情況下，優(yōu)先考慮用空箱將這類集裝箱與其它貨物分隔，或盡可能避免在這類集裝箱周圍積載裝有可燃貨物的集裝箱。

    由于危險貨物種類多、數(shù)量大，每艘大型集裝箱班輪載運危險貨物集裝箱可多達幾十甚至幾百個，除了滿足危險貨物的一般積載隔離要求以外，還可以考慮在船上劃定專門裝載危險貨物集裝箱的區(qū)域，以便在該區(qū)域增加設施或充分與其他貨物隔離，減少事故的發(fā)生，或發(fā)生事故時便于采取有效措施。

    （三）提高載運危險貨物集裝箱的要求

    目前通常使用普通集裝箱裝運危險貨物。普通集裝箱裝運危險貨物存在很多不足之處，如很多情況下不能滿足危險貨物的儲運條件，一旦失火，各種滅火介質(zhì)不能有效進入箱體內(nèi)，滅火效果很不理想等。因此，要根據(jù)危險貨物的特性，對載運危險貨物的集裝箱作出相應的要求，以適應危險貨物運輸?shù)男枰��?/P>

    （四）研究制定船載集裝箱火災事故的應急預案

    此次火災事故暴露了集裝箱船舶應對集裝箱貨物火災的弱點，也暴露了海上救助力量及港口消防力量應對集裝箱船舶火災的局限性，海事部門要加緊對集裝箱火災事故進行研究，包括對船舶艙內(nèi)和艙面火災擴散模型的研究，根據(jù)集裝箱火災事故特別是裝載危險貨物的集裝箱火災事故的特點，制定切實可行的應急預案，便于事故發(fā)生時，能夠及時做出正確決策，保護船員和船舶安全。