[案情介紹]  1999年7月25日，一場強臺風襲擊南方某大港，港區集裝箱堆場出現大面積積水。管理人員發現在地勢較低的C13區有8個危險貨物集裝箱，其中5箱的箱內貨物為二氯異氰尿酸，4箱為硝酸。于是立即組織轉棧，轉往地勢較高、不易積水的D03區。兩天以后，天氣轉晴。7月31日凌晨，管理人員發覺堆放在D0306的集裝箱突然冒煙，并且很快燃起大火。當即向生產指揮中心報告，數分鐘后消防隊趕到，這時，8個集裝箱先后不同程度出現冒煙后起火燃燒。港務公司立即起動應急救援系統，組織機械將該堆場的其余集裝箱轉移到安全場所，同時由消防隊用大量的水對著火的集裝箱集中噴射。二小時后，火災撲滅，這8個集裝箱全部毀損。

　　[事故原因分析]  此起事故由停放在D0306位的集裝箱開始，先后涉及其余集裝箱，其火災發生的過程都是：先冒煙霧，在較短的時間內煙霧加劇，繼而冒出火光，期間可以聽到有大量氣體自集裝箱門處溢出的聲音。當集裝箱被大火和濃烈的煙霧籠罩后，出現沉悶的爆裂聲，事后證實是集裝箱內急驟膨脹的氣體頂開了集裝箱門的聲音。整個過程表明，事故所發生的化學反應，及其反應過程中釋放的能量是一個漸進過程，而不是瞬間完成，因而并非危險物品爆炸事故。

　　首先著火的集裝箱裝載的是二氰異氰尿酸，聯合國編號2465，屬第五類•氧化劑。由于它的有效含氯量達到58-64％，因而屬于強氧化劑。工業用途為殺菌劑和漂白劑，為白色結晶粉末固體，吸收水份會發生潮解。二氯異氰尿酸本身不燃，在以下幾種情況下會著火：一是遇大多數有機物、易氯化物、易氧化物；二是遇銨、銨鹽、尿素等氮化合物能生成易爆的三氯化氮；三是遇水易發生水解發應，生成易爆炸的三氯化氮。從該集裝箱出事故的過程來分析，沒有證據表明有其他化學物質與其發生反應的可能，而該物質受潮水解產生熱量引起燃燒的可能性較大。

　　二氯異氰尿酸是發貨人送貨到集裝箱貨運站裝箱后，送進港區的。這期間正是臺風來臨的時刻，該地區連續數天下雨，因此，貨物包裝件在集裝箱內受潮的可能性是存在的。導致貨物在集裝箱內受潮的途徑有以下幾個方面：貨物被雨淋濕的情況下裝箱；集裝箱在接受貨物積載時處于非干燥狀態；由于晝夜溫差在集裝箱內出現汗濕凝結水；集裝箱在暴雨中進水。上述四種情況都有可能出現，其中因臺風到達伴隨著暴雨造成堆場積水，加上集裝箱箱門水密性存在缺陷而進水尤為嚴重。據事后對其他集裝箱開箱檢查發現，有相當一部份箱體的箱門水密性都存在缺陷：密封條變形或部分脫落的現象較多，因而造成箱內進水。

　　二氯異氰尿酸的包裝，根據《國際海運危規》的要求：“袋類(5H3、5L4、5L3和5M2)只允許裝在封閉式貨物運輸組件內”。在積載方面要求：“盡量合理可行的保持干燥”，該批貨物包裝的生產和使用經過商檢部門的檢驗和鑒定，并且出具了“出境貨物運輸包裝性能檢驗結果單”和“出境危險貨物的運輸包裝性能鑒定結果單”，因而是合格包裝。然而不能排除的可能性是：貨物包裝在裝箱時出現破損。

　　綜合上述的分析，關于事故原因的結論是，由于氣候等自然因素，造成集裝箱內貨物處于水濕狀態，二氯異氰尿酸在受潮情況下出現分解，并放出熱量。在集裝箱內這些熱量不易散發，加劇了局部貨物溫度升高，從而使化學反應變得更加劇烈。當溫度上升到200℃時，該物質發生自分解反應，釋出含有氯氣等有毒氣體的煙霧，能對人造成傷害，同時在最短的時間內引發火災。當處于D0306位的集裝箱著火后，大量的熱輻射使周圍的集裝箱卷入大火之中，其中積載硝酸的兩只集裝箱，盛裝硝酸的包裝容器是塑料桶，在高溫烘烤下很快變形，硝酸自容器內泄出，硝酸本身不燃，但是當其與金屬粉末、電石、硫化氫、松節油等發生反應時會引發爆炸，與可燃物、還原劑和有機物(如木質、棉花、稻草、棉紗等)接觸會發生燃燒。集裝箱的內壁出現銹蝕是不可避免的，因而在與硝酸接觸后引發燃燒，井散發有毒的氣體。

　　[案例評議]  當意外事故發生時，這個港口的應急救援系統就很快啟動，救援人員和機械在短時間內到位，將這個堆場上沒有著火的集裝箱搶運到安全地區。救災工作同時展開，消防水龍噴射的水柱在整個危險區域組成一道道水幕，有效地抑制了火災的蔓延。整個過程相當合理，役有人員傷亡，財產沒有進一步損失。這是一次成功的搶險救災。在事故發生后的調查階段，港口人員積極配合有關方面組成的調查組，對事故發生的原因做了科學的、實事求是的分析，并且從港口管理的角度找出差距，尤其是對于天氣突變條件下危險貨物集裝箱的倉儲要求，制定了改進措施。這些都是值得肯定的。