2006年6月28日早晨8時05分，在蘭州石化公司煉油廠40萬噸/年氣體分餾裝置，發生一起因換熱器泄漏引發的火災事故。在事故搶險過程中，造成1名消防隊員犧牲，10名消防隊員受傷。

　　一、事故裝置

　　煉油廠40萬噸/年氣體分餾裝置于2003年7月1日建成投產。該裝置是300萬噸/年重油催化的中間加工裝置，生產工藝采用7塔精流程，以300萬噸/年重油催化裝置生產的經精制脫硫后的液態烴為原料，生產丙烯、丙烷、異丁烯、異丁烷等中間產品，為下游裝置提供原料。

　　二、事故經過

　　2006年6月28日凌晨4時左右， 煉油廠40萬噸/年氣體分餾裝置局部檢修后復工開車，7時37分，室外操作工在巡檢中發現C-502塔頂冷凝器（E-507/1，2）四個封頭處泄漏，立即通過對講機告知DCS操作人員通知維修單位保鏢人員到現場進行消漏。7時51分，DCS操作人員再次打電話催促后，保鏢人員于7時56分左右到達現場，在做施工準備過程中，發現E-507/1，2封頭處泄漏量增大，保鏢人員迅速撤離現場。8時05分，E-507/1，2封頭泄漏處著火，班長立即報火警，并指揮當班操作人員按操作規程進行應急處理。切斷E-507/1，2進料，迅速撤C-502塔底熱源，停P-503泵，切斷C-502進料，并加速向C-503轉移物料。同時，將與裝置連接的物料閥門關閉，裝置緊急停工，8時15分左右，將氣體分餾裝置電源切斷。蘭州石化公司消防支隊8時06分接到火警后，立即出動消防車到現場進行現場火災撲救。8時40分左右，由于C-501塔頂抽出線（DN250）受熱蠕變破裂，管線內液態烴噴出，火勢突然擴大，致使現場搶險的消防隊員1名犧牲，10名受傷。根據火場情況，蘭州石化公司請求蘭州市消防支隊增援，甘肅省消防總隊及蘭州市消防支隊領導于8時45分左右先后趕到現場，接管指揮權并組成現場指揮部，統一指揮現場滅火搶險工作。經過全體參戰官兵的全力撲救，9時40分左右，現場火勢得到控制。因泄漏介質主要為液態烴，為防止明火熄滅后，氣相物料發生二次爆炸，指揮部研究決定采取不熄滅明火、控制燃燒、對周邊管線和儲罐冷卻保護的方法，控制殘存物料穩定燃燒。最后，明火于當日21時35分熄滅。

　　事故發生后，蘭州石化公司立即啟動事故應急預案，全力搶險。同時，啟動了環境保護應急預案，將消防水引入污水處理廠進行處理。經甘肅省、蘭州市環保部門的監測，周邊大氣和黃河水質沒有受到污染。

　　三、事故原因

　　㈠直接原因

　　2006年6月4日，二套催化車間按照大檢修計劃將停工處理完的E－507/1，2交與維修單位進行檢修，檢修計劃明確要求“E-507/1，2清洗、換墊、試壓”。但是，在檢修過程中，維修單位質量控制不嚴格，未按照檢修計劃內容施工，在清洗結束后，只對其管程進行了試壓，未對殼程進行試壓，埋下了事故隱患。在裝置復工過程中，當系統升壓至2.2MPa左右，入口溫度達到67℃時（正常操作壓力為29.5MPa，溫度為70℃），E-507封頭法蘭發生泄漏。高速噴出的液態烴產生靜電，經放電產生火花，引爆液態烴混合蒸汽造成火災事故的發生。因此，維修單位檢修人員未嚴格按照檢修規程檢修，檢修質量存在缺陷，造成E-507冷凝器液態烴泄漏，是引發火災事故的直接原因。

　�、骈g接原因

　　1、裝置設備驗收人員履行職責不到位。車間設備技術員作為該換熱器檢修負責人，沒有認真履行設備驗收職責，致使換熱器檢修質量存在的缺陷沒有及時被發現，是事故發生的一個間接原因。

　　⑵ 裝置操作人員未按操作規程中換熱器泄漏事故處理預案及時進行應急處理。在發現E-507/1，2泄漏后，操作人員只通知施工單位進行消漏，未及時按應急處理方案進行工藝處理，未能避免泄漏的進一步擴大，是造成事故發生的一個間接原因。

　�、� 保鏢人員沒有及時到位，延誤了最佳處理時機。7時38分，操作人員聯系保鏢人員進行處理，在第二次催叫后，保鏢人員于7時56分左右才到現場，延誤了E-507消漏的最佳時機，造成設備泄漏加大，是事故發生的又一個間接原因。

　�、� 裝置設計存在缺陷。在裝置設計中E-507/1，2與下游工藝設備沒有切斷閥，致使發生火災后，盡管工藝上采取了相應措施，仍無法有效地切斷物料，是事故不能得到有效控制的原因。