1999年12月29日下午3時25分，華北油田呼和浩特?zé)捰蛷S發(fā)生火災(zāi)傷亡事故，造成2人死亡，2人輕傷。

　　12月23日，呼和浩特?zé)捰蛷S催化車間發(fā)現(xiàn)冷換框架平臺上油漿蒸汽換熱器（E211A、B）油漿出口的蒸汽吹掃線（DN25）凍斷。12月28日下午，催化車間副主任夏建平同維修車間副主任盧文元商定，安排安全員許仁德與廠安全處聯(lián)系準備切除E211A、B出口的蒸汽吹掃線。12月29日上午8時30分廠安全處安監(jiān)員丁佩宣到催化車間與車間安全員許仁德一起查看現(xiàn)場后簽發(fā)了一級用火票，9時許維修車間派人到現(xiàn)場作業(yè)，因工程車上未帶氣焊，不能進行切割作業(yè)，所以商定下午再干。12月29日下午3時維修車間改派了陳炳炎、史紹軍、張治軍、牛嗣卿到催化車間，催化車間副主任夏建平、安全員許仁德、維修車間工段長陳炳炎一起再次查看完作業(yè)現(xiàn)場后，雙方同意，在未通知廠安全處安監(jiān)員丁佩宣到場的情況下，開始切割作業(yè)。在施工過程中，由于作業(yè)未采取必要的固定措施，當(dāng)割斷E211B一端蒸汽吹掃線，準切割E211A一端吹掃線時，蒸汽吹掃管線與油漿出口線（DN200）連接處100mm短接與對焊法蘭焊接部位開裂三分之二，350℃左右的油漿從裂口處噴出，并自燃著火，造成史紹軍當(dāng)場死亡、張治軍經(jīng)搶救無效死亡、孫炳炎、牛嗣卿2人輕傷事故。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察認定，這是一起明顯安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)及違章動火作業(yè)造成的火災(zāi)傷亡事故。主要原因如下：

　　一是設(shè)計中對高3.46米、懸空長4.74米的蒸汽吹掃線（DN25）未考慮支撐或吊架固定，該管線與油漿出口管線連接處受力較大，且該管線原焊縫存在缺陷，從斷裂處發(fā)現(xiàn)管線焊縫存在三分之二未焊透（有待做進一步技術(shù)鑒定）。而煉廠對這一明顯安全隱患認識不足，多年來沒有把該管線缺少支吊架及冬季管線易凍結(jié)等安全隱患檢查出來。

　　二是火票管理不嚴格，在作業(yè)人員更換后，沒有重新辦理火票，且在動火監(jiān)護人不到現(xiàn)場情況下，擅自動火。同時施工作業(yè)人員安全意識淡薄，對易燃易爆要害場所動火及熱油漿著火的危險性認識不足，違反在正常生產(chǎn)的裝置內(nèi)，嚴格控制動火，凡能拆下來的部件應(yīng)拆下來移到安全的地方動火的原則。

　　三是安全措施不落實，沒有必要的作業(yè)方案和動火措施，施工中沒有考慮臨時支撐，在切割管線的作業(yè)順序上不合理，造成管線一端切斷后，約13米長的蒸汽吹掃管線形成單臂支撐懸擺，以致發(fā)生管線與法蘭連接處的焊口開裂，釀成熱油漿噴出傷人的火災(zāi)傷亡事故。

　　這起事故給一些職工和家屬造成嚴重的傷害，帶來了巨大的痛苦，也造成了惡劣的社會影響，教訓(xùn)極為深刻。在三番五次強調(diào)安全生產(chǎn)，且剛剛進行完99年安全大檢查之時，仍發(fā)生這類事故，說明安全生產(chǎn)的各項要求在一些企業(yè)并未真正落到實處，對此各企業(yè)必須引起高度重視，要認真吸取這次事故的教訓(xùn)，切實加強安全生產(chǎn)管理工作，防止各類事故，特別是重特大事故的發(fā)生。為此對各煉油化工企業(yè)提出如下要求：

　　1、要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，從講**、促發(fā)展、保穩(wěn)定的高度，以對人民負責(zé)的態(tài)度，真正把安全生產(chǎn)當(dāng)作人命關(guān)天的大事，放在各項工作的突出位置來抓，要牢固樹立“安全第一”的思想，落實各項安全措施，確保安全生產(chǎn)。

　　2、要認真貫徹執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在落實上狠下工夫，狠反各種違章行為。加強煉化企業(yè)特殊作業(yè)的安全管理工作，對檢修、工業(yè)動火等作業(yè)要嚴格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定，制定詳細的動火措施，嚴格用火票管理，嚴格各項派工程序，落實具體施工作業(yè)措施，加強現(xiàn)場監(jiān)護和監(jiān)督，防止各類事故發(fā)生。

　　3、各企業(yè)要把該事故及時向全體職工通報，切實加強對各類事故隱患的監(jiān)控和整改，對于設(shè)計、施工可能留下的事故隱患，要發(fā)動廣大職工舉一反三，認真查找事故隱患并抓緊整改，把各類隱患消滅在事故萌芽狀態(tài)。

　　4、依法嚴肅查處各類事故，要及時調(diào)查分析事故原因，對造成事故的直接責(zé)任人和負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員，要依法追究責(zé)任。

　　5、大力開展安全生產(chǎn)宣傳教育工作，提高職工的事故規(guī)避能力和自我保護意識。

　　6、在當(dāng)前重組改制的關(guān)鍵時刻，安全工作只能加強，不能消弱，尤其冬季是各類事故發(fā)生的高峰期，且監(jiān)近春節(jié)，各企業(yè)要以此為戒，結(jié)合各企業(yè)的實際，安排部署好春節(jié)前及2000年的安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生，確保股份公司全年安全生產(chǎn)目標(biāo)的實現(xiàn)。