一、事故經過

　　新建鐵路雙洞單線鐵路隧道，設計多座斜井輔助施工，斜井到底后，向兩側雙線施工。約至17：20，作業人員鋪設完一段8m的兩塊防水板，將第三塊防水板搬上臺架頂層，王某上到臺架第三層架子，用氧—乙炔割槍切割掛電線的一根鋼筋，其余人員陸續上到臺架頂部進行掛防水板的準備工作。17：40左右，防水板剛頂起來準備鋪設時，臺架二層左側部位著火并伴有煙霧和嗆人氣體，現場人員開始立即利用滅火器進行撲救，切斷臺架上的電源，并向洞外打電話報告。由于剛才割下的鋼筋頭引燃盲溝、防水板、臺架腳手板等材料，火勢發展很快，現場無法補滅，同時引燃了380V主電線路，導致斷電。18時左右，防水板掉下阻斷道路，12名人員在將氧氣、乙炔瓶轉移到就近橫通道內后撤離，前方32名作業人員被困。

　　在地方救援隊伍和項目部搶險隊員共同努力下，經過三個多小時的奮力搶救，火險得以排除，并于22時40分將全部被困人員搶救出來。本次事故造成4人死亡，2人負傷。

　　二、原因分析

　　1、割除的灼熱鋼筋頭，掉落在軟式透水盲溝上，引起燃燒，繼而引燃防水板、腳手板等其他可燃物，是造成本次火災事故的直接原因。

　　2、（電）氣焊工王某違規作業，未執行相關的安全交底、技術交底，沒有注意下方有軟式透水盲溝等可燃物，也沒有跟蹤檢查鋼筋頭的安全狀態，是造成本次事故的主要原因。

　　3、對于散落在地面的防水材料，作業人員觀察不細，未做出適當處理，并且當時下方無人監護，是造成本次事故的次要原因。

　　4、透水盲溝、防水板等材料燃燒產生的有毒有害氣體，加重了本次事故的危害程度。

　　5、應急、自救的培訓工作流于形式，使員工對事故發生后的逃生、搶險、救助知識運用不夠熟練，同時現場避險、逃生設施不完備，擴大了事故的危害程度。

　　6、對二次襯砌工序中防水板安裝各具體環節的安全工作認識、分析不足，對透水盲溝、防水板等可燃材料性質及其燃燒產生的有毒有害氣體可能引發嚴重后果的預見性不強，未能針對性地提前、及時有效地進行防范，是本次事故發生的管理原因。

　　三、事故教訓和整改措施

　　1、深刻吸取本次事故教訓。將此次事故自上而下傳達到每一名員工，開展安全意識、安全責任教育，使廣大員工認識到安全生產、遵章守紀的重要性，樹立“三不傷害”的意識。同時開展針對性的安全技術培訓，提高員工的自我防范能力。

　　2、以此次事故為契機，舉一反三，認真反思。層層召開安全分析會，進一步辨識各項作業可能存在的風險。不但要詳細查找主要工序、重點部位的風險，也要全面分析非經常性作業或意外情況下存在的風險。在此基礎上，針對可能存在的風險逐一制定措施并認真組織實施。

　　3、立即組成安全專項檢查組，對現場進行地毯式的檢查。通過對項目管理、項目基礎工作和基本要求的檢查整改，提升項目管理和運行水平，夯實安全質量管理基礎。

　　4、強化防火管理。進一步研究相應法律法規和安全技術標準。對現場可能引發火患的作業和行為進行排查，在此基礎上制定針對性的防范措施。堅持明火作業專人監護制度，同時加強對員工自救能力、消防器材使用、滅火方法等實用知識培訓，將火災隱患消滅在萌芽狀態。

　　5、劃定易燃、易爆、危險品的存放地點，保持與明火作業面25米防火間距。嚴格計劃控制領用材料數量，規范材料堆放，保證安全。

　　6、對盲溝和防水板等材料，進行科研立項，做防火和燃燒產生氣體對人體危害的試驗研究，從而制訂針對性防范措施。

　　7、對各項目應急救援體系進行一次認真分析，再次對各種預案進行演練，通過此手段查找預警機制、信息傳遞、應急措施、救援器材、人員應對等方面存在的問題，有針對性地進行完善，提高現場防范風險和處理緊急情況的能力。

　　8、完善應急照明和報警系統。在斜井井底、正洞各作業面設置報警裝置，并制定報警專項管理制度。在斜井井底、正洞各開挖、仰拱作業面和襯砌臺車、作業臺架設應急照明燈。